INFORMATION SUR LE REQUÉRANT/REQUESTER’S INFORMATION

*Contact(Obligatoire)

Nom, Prénom/ Last name, First name

Ville/City

Province/State

Pays/Country

Courriel/Email

Numéro de téléphone/Phone number

INFORMATION SUR LE MÉDIA/MEDIA INFORMATION

Média représenté/Media name :

Site Internet du média/Media website:

*Type de média/Media category :(Obligatoire)

Télévision/Television

Radio

Agences (Presse/Photos)/Agency (Press/Photography)

Internet

Quotidien/Hebdomadaire/Daily/Weekly

Magazine

Autre/Other 

*Fonction/Position: (Obligatoire)

Journaliste/Journalist

Caméraman/Cameraman

Technicien/Technician

Producteur/Producer

Autre/Other 

*Type de couverture/Type of coverage :(Obligatoire)

Nouvelles/News

Émissions spéciales/Special report (*Spécifiez/Specify)

Documentaires/Documentary (*Spécifiez/Specify)

Video (*Spécifiez/Specify)

*Spécifiez/Specify

*Plateforme(s) de diffusion/Broadcasting Platform(s)(Obligatoire)