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Rencontre parents d'enfants récemment diagnostiqués
Formulaire d'inscription
A Nancy du 8 au 10 avril 2022
*
1.
Coordonnées
(Obligatoire)
Famille
Adresse
Ville
Code postal
Comité de rattachement
Adresse email
Numéro de téléphone
*
2.
Adulte 1
(Obligatoire)
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Régime alimentaires spécifique
*
3.
Adulte 1
(Obligatoire)
Nom
*
Prénom
*
Date de naissance
*
Adresse mail
*
Téléphone
Régime alimentaires spécifique
*
4.
Enfant 1
Nom
Prénom
Date de naissance
Faut-il prévoir les repas ou allez-vous les apporter?
Régime alimentaire spécifique (si l'enfant prend les repas du lieu d'hébergement)
Maladie hémorragique
5.
Enfant 2
Nom
Prénom
Date de naissance
Faut-il prévoir les repas ou allez-vous les apporter?
Régime alimentaire spécifique (si l'enfant prend les repas du lieu d'hébergement)
Maladie hémorragique
6.
Enfant 3
Nom
Prénom
Date de naissance
Faut-il prévoir les repas ou allez-vous les apporter?
Régime alimentaire spécifique (si l'enfant prend les repas du lieu d'hébergement)
Maladie hémorragique
7.
Enfant 4
Nom
Prénom
Date de naissance
Faut-il prévoir les repas ou allez-vous les apporter?
Régime alimentaire spécifique (si l'enfant prend les repas du lieu d'hébergement)
Maladie hémorragique
*
8.
Par quel moyen de transport allez-vous venir?
(Obligatoire)
*
9.
Aurez-vous besoin d'un lit parapluie?
(Obligatoire)
Oui
Non
10.
Aurez-vous besoin d'une chaise haute (pour les enfants de -3 ans)?
Oui
Non
11.
En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j'accepte, conformément à la réglementation en vigueur, que les informations saisies soient utilisées, exploitées, traitées pour permettre à l'AFH de me recontacter.
Conformément à la loi « informatique et libertés » et au Règlement Général de Protection des Données (RGPD), vous pouvez vous opposer à l'utilisation de vos données à caractère personnel sur simple demande.
Pour exercer vos droits, veuillez adresser un courrier ou mail à l’adresse suivante : AFH, Délégué à la protection des données personnelles, 6 rue Alexandre Cabanel 75739 Paris Cedex 15 ou dpdp@afh.asso.fr, en précisant l’objet de votre demande et en y joignant une copie de votre pièce d’identité.
J'accepte
Je refuse
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