Quitter Formulaire d’enregistrement de nouveaux patients Question Title * 1. Nom du patient Question Title * 2. Adresse email Question Title * 3. Numéro de téléphone Question Title * 4. Adresse Question Title * 5. Date de naissance Date Date Question Title * 6. Genre Masculin Féminin Non binaire Question Title * 7. Médecin traitant Question Title * 8. Numéro de téléphone du médecin traitant Antécédents médicaux Question Title * 9. Prenez-vous actuellement des médicaments ? Oui Non Question Title * 10. Raison de l’enregistrement du patient Question Title * 11. Pharmacie habituelle Question Title * 12. Numéro de téléphone de la pharmacie Personne à contacter en cas d’urgence Question Title * 13. Personne à contacter en cas d’urgence Question Title * 14. Relation Question Title * 15. Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence Couverture médicale Question Title * 16. Numéro de sécurité sociale Question Title * 17. Mutuelle Question Title * 18. Nom du titulaire du contrat Terminé