Rencontre Régionale de l'Alliance Maladies Rares à Nîmes

Informations pratiques

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Bulletin inscription Rencontre Régionale de l'Alliance Maladies Rares à Nîmes
Sur inscription obligatoire Samedi 30 mars de 9h15 à 16h30
Maison des adolescents

MDA 30

34 ter rue Florian

30 000 Nîmes

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* 1. Nom

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* 2. Prénom

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* 3. Adresse email

Question Title

* 4. Téléphone

Question Title

* 5. Où résidez-vous ? (code postal et ville)

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* 6. Etes-vous

une personne atteinte d'une maladie rare

une personne accompagnant une personne malade

autre (veuillez préciser)

Question Title

* 7. Etes-vous membre d'une association ?

oui

non

si oui, veuillez préciser laquelle

Question Title

* 8. Participerez-vous au déjeuner? L'inscription est obligatoire et définitive sauf désinscription 6 jours avant le déjeuner.

Oui

Non

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* 9. Êtes-vous à mobilité réduite?

Oui

Non