Semaine de la sécurité des patients 2022
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Comment et à qui déclarer un évènement indésirable?
Dans un EPHAD privé de 42 lits ne possédant pas de pharmacie à usage intérieur, les piluliers sont préparés chaque semaine par une IDE de l'EHPAD.
L’IDE prépare la dose à administrer par résident, en broyant si nécessaire les comprimés, les dépose dans un « pot », et les dispose sur le plateau repas du résident.
Prescription de Mme A. (qui présente des troubles de la déglutition) :
- Triatec® (Ramipril),
- Lasilix® (Furosémide),
- Lexomil® (Bromazépam)
Prescription de Mme B. :
- Dafalgan® (Paracétamol),
- Inexium® (Esoméprazole),
- Deroxat® (Paroxétine)
L’évènement indésirable médicamenteux a lieu au moment du déjeuner, Mme A. reçoit le plateau de Mme B où sont disposés les pots non nominatifs contenant les médicaments.
L’aide-soignante intérimaire, en charge de l’aide à la prise des médicaments, aide à la prise du traitement de Mme B. à Mme. A, et inversement.
L'aide soignante s'aperçoit de l'erreur en sortant de la chambre et le signal au médecin.
Pas de conséquences pour les deux résidentes. Le médecin prescrit une surveillance renforcée des paramètres cliniques (tension artérielle notamment), Mme B. n’ayant pas de traitement antihypertenseur et reprise du traitement habituel le lendemain.