Ce quizz vous est proposé dans le cadre
de la Semaine de la sécurité des patients 2022
en collaboration OMEDIT/ERMV
Une histoire de siphon

Un patient de 69 ans hospitalisé pour un remplacement valvulaire aortique nécessite lors de sa prise en charge une administration de morphine au pousse-seringue électrique.

A 11h45, l’IDE prépare la morphine dans une seringue de 50 mL et l’installe dans le pousse-seringue, sans verrouiller le piston, le pousse-seringue n’étant pas allumé.

A 12h45 - heure à laquelle l’IDE souhaitait commencer l’administration – cette dernière s’aperçoit que la seringue est presque vide (reste 3 mL). Le pousse-seringue n’est pourtant pas allumé.

Le patient est somnolent et sa respiration est irrégulière. L’IDE appelle le médecin qui décide d’administrer de la naloxone.

Question Title

* 1. A quelles(s) instance(s)/vigilance(s) l’incident doit-il être signalé ?

a. A l’ARS car il s’agit d’un EIGS

b. A l’ANSM en matériovigilance

c. Au Centre Régional de Pharmacovigilance

d. Aux coordonnateurs régionaux de matériovigilance et réactovigilance

Question Title

* 2. Quelle peut être l’origine du surdosage ?

a. Le patient a poussé sur le piston de la seringue

b. Il s’agit d’un acte de malveillance

c. Le contenu de la seringue a été administré spontanément en raison d’un phénomène de siphonage

d. Aucune de ces hypothèses ne semble probable

Question Title

* 3. Comment prévenir ce phénomène de siphonage ?

a. Ne pas laisser la seringue installée dans le pousse-seringue sans que le corps de la seringue ne soit verrouillé et le piston engagé, même si celui-ci n’est pas allumé

b. Utiliser sur le circuit de perfusion en aval du pousse-seringue, une valve anti-siphon qui laissera passer uniquement le médicament administré par le pousse-seringue

c. Clamper ou isoler la voie de perfusion lors de toute manipulation de la seringue

d. On ne peut pas prévenir le phénomène

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Question Title

* 1. A quelles(s) instance(s)/vigilance(s) l’incident doit-il être signalé ?

Question Title

* 2. Quelle peut être l’origine du surdosage ?

Question Title

* 3. Comment prévenir ce phénomène de siphonage ?

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Une histoire de siphon