1.Bienvenue à la Marche des Maladies Rares (MMR) 2018 ! Le rendez-vous est fixé le samedi 08 Décembre à 12h00 au stade Emile Anthoine, à Paris.

Merci de renseigner vos coordonnées ci-dessous afin que l'on puisse tous se rejoindre le Jour J !

Nom & Prénom

Numéro de téléphone

2.De quelle région nous arrivez-vous ?

Hauts de France

Ile de France

Normandie

Bretagne

Grand Est

Bourgogne - Franche Comté

Centre

Pays de la Loire

Auvergne - Rhône Alpes

Nouvelle Aguitaine

PACA

Occitanie

3.Est-ce votre première participation à la MMR?

oui

non

4.Etes-vous adhérent des Feux Follets ?

oui

non

5.Merci de renseigner les personnes qui participeront à la marche (nom, prénom) et de préciser celles qui sont PCU (ou autre pathologie) :

Personne 1

Personne 2

Personne 3

Personne 4

Personne 5

Personne 6

Personne 7

Personne 8

6.Par quels moyens de transport prévoyez-vous de vous rendre à la marche ?

Transports en commun de Banlieue (Bus, métro, RER)

Voiture personnelle

Train (TGV, TER ...)

Covoiturage

Avion

Autre (vélo, à pied...)

7.Avez vous des questions ou observations à nous faire parvenir concernant le déroulement de cet évènement ?

8.Merci d'avoir rempli ce questionnaire.

Pour toutes informations concernant la Marche, vous pouvez contacter Florent Cottin au 06.25.25.00.18 ou par mail :  florent.cottin@phenycetonurie.org.

Venez nombreux nous aider à montrer au monde que 'les maladies sont rares, mais les malades sont nombreux' !