Ce questionnaire ne peut remplacer une vraie consultation. Il vous permet de faire le point après votre chirurgie bariatrique. Il nous permet également d'avoir de vos nouvelles mais nous ne vous recontacterons que si vous le demandez à la fin du questionnaire. En cas d'urgence médicale, nous sommes présents sur le +32497188402. Merci

Question Title

* 1. De quand date environ votre dernière chirurgie bariatrique?

Question Title

* 2. Quel est le type de chirurgie dont vous avez bénéficié?

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* 3. Quel est votre poids actuel en kilos ?

Question Title

* 4. Quelle est l'évolution de votre poids ces 3 derniers mois ?

Question Title

* 5. Avez-vous eu une prise de sang récente ( moins de 3 mois )?

Question Title

* 6. Si oui, aviez-vous des résultats anormaux?

Question Title

* 7. Quelles sont vos habitudes alimentaires?

Question Title

* 8. Avez-vous d'autres commentaires sur vos habitudes alimentaires?

Question Title

* 9. Quelle est la fréquence de vos selles?

Question Title

* 10. En ce qui concerne votre emploi, travaillez-vous

Question Title

* 11. Au cours du mois dernier, avez-vous fait du sport...

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* 12. Présentez-vous un diabète?

Question Title

* 13. Si êtes diabétique, quel est votre taux de HBAC1

Question Title

* 14. Présentez-vous de l'hypertension artérielle?

Question Title

* 15. Présentez-vous des douleurs articulaires ou musculaires?

Question Title

* 16. Prenez-vous un traitement contre l'acidité, contre le reflux?

Question Title

* 17. Prenez-vous des compléments alimentaires?

Question Title

* 18. Prenez-vous d'autres médicaments?

Question Title

* 19. Présentez-vous des addictions?

Question Title

* 20. Avez-vous présenté une grossesse depuis la chirurgie

Question Title

* 21. Dans l'ensemble, quel est votre niveau de satisfaction ?

Question Title

* 22. Quels sont vos nom et prénom ?

Question Title

* 23. Quelle est votre date de naissance ( DD/MM/AAAA)?

Question Title

* 24. Si vous souhaitez que ce questionnaire apparaisse dans votre dossier médical, veuillez donner votre numéro national

Question Title

* 25. Souhaitez-vous un nouveau RDV ?

Question Title

* 26. Avez-vous d'autres commentaires ou remarques?

Lorsque vous nous aurez envoyé ce formulaire, vous allez recevoir un score. Celui-ci n'est qu'une information vous permettant de faire le point sur votre situation médicale. Nous allons recevoir vos réponses mais ne vous recontacterons que si vous nous l'avez demandé. En cas d'urgence médicale, nous restons disponible sur le 0497 188402. Merci.

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