Formulaire d'inscription au SteriQuizz

Question Title

* 1. Prénom, nom du chef d'équipe

Question Title

* 2. Spécialité du chef d'équipe (pharmacien, ingénieur, infirmier...)

Question Title

* 3. Adresse mail du chef d'équipe

Question Title

* 4. Téléphone du chef d'équipe

Question Title

* 5. Nom de l'équipe

Question Title

* 6. Noms, prénoms et spécialitées des membres de l'équipe

Membre 1

Membre 2

Membre 3

Membre 4

Membre 5

Membre 6

Question Title

* 7. Je souhaite être tiré au sort pour participer au SteriQuizz

Oui