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2.Signalétique 

1.Quel est votre nom ?(Obligatoire)
2.Quel est votre prénom ?(Obligatoire)
3.Quel est votre numéro de téléphone ?(Obligatoire)
4.Quel est votre mail ?(Obligatoire)
5.Quel est le code postal de votre habitation ?(Obligatoire)
6.Dans quelle commune habitez-vous ? (Obligatoire)
7.Vous êtes(Obligatoire)
8.Dans quelle tranche d'âge vous vous situez ?(Obligatoire)
9.Quel est votre âge ?(Obligatoire)
0
100
10.Quelle est votre situation familiale ?(Obligatoire)
11.Avez-vous des enfants ?
Si oui Oui  Combien ?(Obligatoire)
12.Si vous avez-vous des enfants ?
Quels âges ont ils ?  
Si pas d'enfants laissez libre
13.Dans quelle catégorie socio professionnelle vous situez vous ?(Obligatoire)
14.Dans quelle catégorie socio professionnelle se situe votre conjoint (te) ?(Obligatoire)
15.Quelle est votre profession ? Intitulé poste et domaine d'activité
(Ancienne profession pour les retraités et en recherche d’emploi et domaine d’études pour les étudiants) (Obligatoire)
16.Quelle est la profession de votre conjoint (e) ? Intitulé poste et domaine d'activité
(Ancienne profession pour les retraités et en recherche d’emploi et domaine d’études pour les étudiants) 
Si pas de conjoint laissez libre
17.Vous-même ou quelqu’un de votre foyer travaille-t-il, ou a travaillé, de près ou de loin dans…Vous-même ou quelqu’un de votre foyer travaille-t-il, ou a travaillé, de près ou de loin dans…(Obligatoire)
18.Avez-vous dans votre foyer ?(Obligatoire)