Devenir citoyen partenaire - Formulaire d'inscription

Vous désirez faire une réelle différence dans le milieu de la santé et des services sociaux?
Vous souhaitez vous impliquer dans votre communauté? 
 
Pour soumettre votre candidature à titre de citoyen partenaire du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, merci de répondre à toutes les questions ci-dessous. Le questionnaire prendra environ 4 minutes à compléter. 

*Les employés du CIUSSS n'étant pas éligibles à participer, nous vous remercions de votre intérêt pour les activités du Bureau du Citoyen Partenaire.
1.Travaillez-vous pour le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal?(Obligatoire)
2.Nom
3.Courriel
4.Numéro de téléphone
5.Dans quelle ville/arrondissement habitez-vous?
6.De quel genre vous identifiez-vous ? 
Comme indiqué par Statistique Canada, les Canadiens transgenres, transsexuels et intersexués doivent indiquer le genre (masculin ou féminin) auquel ils s’identifient le plus.
7.Quel âge avez vous? (Les mineurs sont exclus)
8.Quels sont les thématiques de santé qui vous intéressent?
9.Décrivez-nous votre intérêt à devenir citoyen partenaire. 
10.Comment avez-vous entendu parler du Bureau du citoyen partenaire?