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Inscription 11ème Journée des associations de patients de la filière BRAIN-TEAM

 

Pour participer à la journée, veuillez vous inscrire en ligne en remplissant le formulaire ci-après.
(1 formulaire par personne)
L'inscription à la journée est gratuite mais obligatoire.
Elle comprend le café d'accueil et le buffet déjeunatoire.

La journée sera retransmise en direct et les replays vidéos seront publiés sur notre chaîne Youtube. Merci de nous avertir si vous vous opposez
à la diffusion de votre image à l'adresse contact@brain-team.fr
1.Nom(Obligatoire)
2.Prénom(Obligatoire)
3.Adresse e-mail(Obligatoire)
4.Téléphone portable (en cas de problème d'adresse e-mail)(Obligatoire)
5.Renseignez votre affiliation(Obligatoire)
6.Veuillez préciser le NOM de votre association, centre de référence ou à défaut de votre hôpital ou votre structure de rattachement.(Obligatoire)
Afin de prévoir le nombre de participants présents sur place, merci de répondre à la question suivante :
(NB : si vous changez d'avis nous vous remercions de nous en avertir dès que possible par e-mail à l'adresse contact@brain-team.fr - cela nous facilitera l’organisation générale de la journée) :
7.Pensez-vous participer à la journée...(Obligatoire)