CPTS - Evaluation de la Fragilité

Vous souhaitez inclure votre patient de 65 ans et + dans le parcours "personnes âgées" de la CPTS Pays d'Aubagne et de l'Etoile ?

Merci de compléter ce formulaire d'évaluation (grille GFST) et de vous assurer du consentement du patient a être recontacté par notre équipe.

Question Title

* 1. Nom, Prénom, Profession, téléphone de l'évaluateur

Question Title

* 2. Merci de choisir la réponse adaptée :

	Oui	Non	Ne sait pas
Votre patient vit-il seul ?	Votre patient vit-il seul ? Oui	Votre patient vit-il seul ? Non	Votre patient vit-il seul ? Ne sait pas
Votre patient a-t-il perdu du poids ces 3 derniers mois ?	Votre patient a-t-il perdu du poids ces 3 derniers mois ? Oui	Votre patient a-t-il perdu du poids ces 3 derniers mois ? Non	Votre patient a-t-il perdu du poids ces 3 derniers mois ? Ne sait pas
Votre patient s'est-il senti plus fatigué ces 3 derniers mois ?	Votre patient s'est-il senti plus fatigué ces 3 derniers mois ? Oui	Votre patient s'est-il senti plus fatigué ces 3 derniers mois ? Non	Votre patient s'est-il senti plus fatigué ces 3 derniers mois ? Ne sait pas
Votre patient a-t-il ^plus de difficultés à se déplacer ces 3 derniers mois ?	Votre patient a-t-il ^plus de difficultés à se déplacer ces 3 derniers mois ? Oui	Votre patient a-t-il ^plus de difficultés à se déplacer ces 3 derniers mois ? Non	Votre patient a-t-il ^plus de difficultés à se déplacer ces 3 derniers mois ? Ne sait pas
Votre patient se plaint-il de problèmes de mémoires ?	Votre patient se plaint-il de problèmes de mémoires ? Oui	Votre patient se plaint-il de problèmes de mémoires ? Non	Votre patient se plaint-il de problèmes de mémoires ? Ne sait pas
Votre patient présente-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres)	Votre patient présente-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres) Oui	Votre patient présente-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres) Non	Votre patient présente-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres) Ne sait pas
Votre patient est-il aidant d'un personne en perte d'autonomie/dépendante ?	Votre patient est-il aidant d'un personne en perte d'autonomie/dépendante ? Oui	Votre patient est-il aidant d'un personne en perte d'autonomie/dépendante ? Non	Votre patient est-il aidant d'un personne en perte d'autonomie/dépendante ? Ne sait pas

Question Title

* 3. Si vous avez répondu Oui, à l'une des questions ci-dessus :

	Oui	Non
Votre patient vous parait-il fragile ?	Votre patient vous parait-il fragile ? Oui	Votre patient vous parait-il fragile ? Non
Si oui, votre patient accepte-t-il d'être recontacté par la CPTS pour proposer une évaluation approfondie ?	Si oui, votre patient accepte-t-il d'être recontacté par la CPTS pour proposer une évaluation approfondie ? Oui	Si oui, votre patient accepte-t-il d'être recontacté par la CPTS pour proposer une évaluation approfondie ? Non

CPTS - Evaluation de la Fragilité

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* 1. Nom, Prénom, Profession, téléphone de l'évaluateur

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* 2. Merci de choisir la réponse adaptée :

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* 3. Si vous avez répondu Oui, à l'une des questions ci-dessus :

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* 4. Nom, Prénom, âge, téléphone de la personne à évaluer

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* 5. Complément concernant la demande :