Vous souhaitez inclure votre patient de 65 ans et + dans le parcours "personnes âgées" de la CPTS Pays d'Aubagne et de l'Etoile ? 
Merci de compléter ce formulaire d'évaluation (grille GFST) et de vous assurer du consentement du patient a être recontacté par notre équipe. 

Question Title

* 1. Nom, Prénom, Profession, téléphone de l'évaluateur 

Question Title

* 2. Merci de choisir la réponse adaptée :

  Oui Non Ne sait pas 
Votre patient vit-il seul ?
Votre patient a-t-il perdu du poids ces 3 derniers mois ? 
Votre patient s'est-il senti plus fatigué ces 3 derniers mois ? 
Votre patient a-t-il ^plus de difficultés à se déplacer ces 3 derniers mois ? 
Votre patient se plaint-il de problèmes de mémoires ? 
Votre patient présente-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres)

Question Title

* 3. Si vous avez répondu Oui, à l'une des questions ci-dessus :

  Oui Non
Votre patient vous parait-il fragile ? 
Si oui, votre patient accepte-t-il d'être recontacté par la CPTS pour proposer une évaluation approfondie ? 

Question Title

* 4. Nom, Prénom, âge, téléphone de la personne à évaluer

Question Title

* 5. Complément concernant la demande : 

T