CPTS - Evaluation de la Fragilité

Vous souhaitez inclure votre patient de 65 ans et + dans le parcours "personnes âgées" de la CPTS Pays d'Aubagne et de l'Etoile ?
Merci de compléter ce formulaire d'évaluation (grille GFST) et de vous assurer du consentement du patient à être recontacté par notre équipe.
1.Nom, Prénom, Profession, téléphone de l'évaluateur 
2.Merci de choisir la réponse adaptée :
Oui
Non
Ne sait pas 
Votre patient vit-il seul ?
Votre patient a-t-il perdu du poids ces 3 derniers mois ? 
Votre patient s'est-il senti plus fatigué ces 3 derniers mois ?
Votre patient a-t-il plus de difficultés à se déplacer ces 3 derniers mois ?
Votre patient se plaint-il de problèmes de mémoires ? 
Votre patient présente-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres)
Votre patient est-il aidant d'une personne en perte d'autonomie/dépendante ?
3.Si vous avez répondu Oui, à l'une des questions ci-dessus :
Oui
Non
Votre patient vous parait-il fragile ? 
Si oui, votre patient accepte-t-il d'être recontacté par la CPTS pour proposer une évaluation approfondie ? 
4.Nom, Prénom, âge, téléphone de la personne à évaluer
5.Complément concernant la demande :