Formulaire d’inscription en colonies de vacances chrétiennes

Informations sur l’enfant

Question Title

* 1. Identité :

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* 2. Date de naissance :

Date

Question Title

* 3. Dernier niveau de classe suivi :

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* 4. Adresse :

Question Title

* 5. Affiliation à une église :

Membre

Invité(e)

Coordonnées du parent/responsable légal 1

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* 6. Identité :

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* 7. Adresse email :

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* 8. Numéro de portable :

Question Title

* 9. Numéro de téléphone professionnel :

Question Title

* 10. Adresse :

Coordonnées du parent/responsable légal 2

Question Title

* 11. Identité :

Question Title

* 12. Adresse email :

Question Title

* 13. Numéro de portable :

Question Title

* 14. Numéro de téléphone professionnel :

Question Title

* 15. Adresse :

Personne à contacter en cas d’urgence

Question Title

* 16. Identité :

Question Title

* 17. Lien de parenté ou relation avec l’enfant :

Question Title

* 18. Adresse email :

Question Title

* 19. Numéro de portable :

Question Title

* 20. Numéro de téléphone professionnel :

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* 21. Adresse :

Question Title

* 22. Noms des autres personnes autorisées à venir chercher l’enfant :

Informations médicales

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* 23. Médecin traitant :

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* 24. Adresse email :

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* 25. Téléphone :

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* 26. Adresse :

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* 27. Caisse d’assurance maladie :

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* 28. Numéro de sécurité sociale :

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* 29. Allergies :

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* 30. Autres informations médicales importantes :