Parcours HTA - Traçabilité des prêts de tensiomètres

Vous participez au parcours HTA pour assurer le repérage, le diagnostic et la coordination du suivi des patients hypertendus.

Le remplissage de ce formulaire et la réception des résultats par la CPTS conditionnent l'indemnisation prévue dans la charte d'engagement pour les pharmacies.

Question Title

* 1. Votre pharmacie :

Question Title

* 2. Numéro de l'appareil

Question Title

* 3. Coordonnées du bénéficiaire

Question Title

* 4. Téléphone

Question Title

* 5. Merci de confirmer les éléments suivants :

	Oui	Non
Le patient a donné son consentement pour bénéficier du parcours HTA	Le patient a donné son consentement pour bénéficier du parcours HTA Oui	Le patient a donné son consentement pour bénéficier du parcours HTA Non
Le patient a remis le chèque de caution	Le patient a remis le chèque de caution Oui	Le patient a remis le chèque de caution Non
Le patient a bien reçu la fiche d'automesure de la CPTS et les modalités de retour des résultats (Lien pour impression si besoin)	Le patient a bien reçu la fiche d'automesure de la CPTS et les modalités de retour des résultats (Lien pour impression si besoin) Oui	Le patient a bien reçu la fiche d'automesure de la CPTS et les modalités de retour des résultats (Lien pour impression si besoin) Non

Question Title

* 6. Date de prêt :

Date

Heure

AM/PM