Le terme « proche aidant » désigne les personnes qui apportent de l’aide à un membre de leur entourage en raison de son état de santé, d’un handicap ou de son âge. Les proches aidants sont donc ceux qui ne sont ni aidants professionnels, ni bénévoles présents aux côtés de la personne aidée via une association.
La Communauté Professionnelle de Santé du Pays Horloger est une association regroupant 102 professionnels de santé libéraux et établissements médico-sociaux exerçant dans les Communautés de Communes du Val de Morteau, du Plateau du Russey et du Pays de Maîche.
Dans le cadre de travaux communs menés avec « Au Fil de l’Aidant », plateforme de répit et d’accompagnement des aidants et MSA Services, nous vous remercions de participer à ce recueil de besoins dont le but est de proposer des actions adaptées à ceux-ci.
Si vous aidez plusieurs personnes, merci de remplir autant de questionnaires que de proches aidés.
Attention, merci de participer à cette enquête uniquement si le proche que vous aidez réside dans une commune du Val de Morteau, du Plateau du Russey ou du Pays de Maîche.
Vos réponses sont hébergées via un outil sécurisé. 
Vous, l'aidant :

Question Title

1. Vous êtes : (Obligatoire)

Question Title

2. Votre âge : (Obligatoire)

Question Title

3. Votre commune de résidence : (Obligatoire)

Question Title

4. Votre situation professionnelle :

Question Title

5. Si vous travaillez, avez-vous dû adapter vos horaires professionnels ?

Question Title

6. Votre situation familiale : (Obligatoire)

Question Title

7. Nombre d'enfant(s) à votre charge - précisez leur âge le cas échéant : (Obligatoire)

Question Title

8. Vivez-vous avec ce proche aidé ? (Obligatoire)

Question Title

9. Si non, combien de temps de trajet vous sépare de ce proche aidé ? En minutes.

Question Title

10. D'autres personnes vivent-elles avec ce proche ? (Obligatoire)

Question Title

11. Si oui, précisez le lien entre ces personnes et votre proche :

Question Title

12. Êtes-vous indemnisé(e) pour aider ce proche ? (Obligatoire)

Question Title

13. Si oui, de quelle(s) aide(s) s'agit-il ?

Question Title

14. Si non, parce que :

Question Title

15. Connaissez vous vos droits en tant qu'aidant ? (Obligatoire)

Question Title

16. Connaissez-vous les dispositifs d'accompagnement des aidants présents sur votre territoire ? (Obligatoire)

Question Title

17. Si oui, les avez vous déjà solicités ?

Question Title

18. Si oui, précisez le nom du dispositif ou de la structure d'accueil ou d'accompagnement : 

Question Title

19. Dans votre rôle d'aidant vous diriez que : (Obligatoire)

Votre proche, l'aidé :

Question Title

20. La personne aidée est : (Obligatoire)

Question Title

21. Lien avec la personne aidée ; il s'agit de : (Obligatoire)

Question Title

22. Âge de la personne aidée : (Obligatoire)

Question Title

23. La personne aidée réside : (Obligatoire)

Question Title

24. Commune de résidence de la personne aidée : (Obligatoire)

Question Title

25. Quelles sont les causes de la dépendance du proche que vous aidez ? (Obligatoire)

Question Title

26. Depuis combien de temps aidez-vous ce proche ? (Obligatoire)

Question Title

27. Êtes-vous le seul membre de l'entourage à aider cette personne ? (Obligatoire)

Question Title

28. Si non, précisez le lien entre le(s) autre(s) aidants et votre proche :

L'aide que vous apportez en tant qu'aidant :

Question Title

29. Combien de jours en moyenne par semaine aidez-vous ce proche ? (Obligatoire)

Question Title

30. Lors de vos jours de présence, combien d'heures en moyenne aidez vous ce proche ? (Obligatoire)

Question Title

31. Vous êtes présent pour votre proche : (Obligatoire)

Question Title

32. Pour quel(s) acte(s) de la vie quotidienne intervenez-vous auprès de ce proche ? (Obligatoire)

Votre statut d'aidant et vos besoins :

Question Title

33. Pour quelle(s) raison(s) aidez-vous ce proche ? (Obligatoire)

Question Title

34. Vous diriez qu'aider ce proche : (Obligatoire)

Question Title

35. En tant qu'aidant vous vous sentez : (Obligatoire)

Question Title

36. Cet accompagnement a des répercussions sur : (Obligatoire)

Question Title

37. Vos besoins en tant qu'aidant ont-ils déjà été évalués ? (Obligatoire)

Question Title

38. Si oui, précisez par qui ou quel organisme :

Question Title

39. Vos besoins en tant qu'aidant : (Obligatoire)

Les besoins de votre proche aidé :

Question Title

40. Les besoins de votre proche ont-ils déjà été évalués ? (Obligatoire)

Question Title

41. Si oui, par qui ?

Les aides extérieures dont bénéficie votre proche :

Question Title

42. Quels intervenants aident votre proche à domicile ? (Obligatoire)

Question Title

43. Combien de jours par semaine votre proche bénéficie-t-il de l'intervention de cette ou ces personnes ?

Question Title

44. Quel volume horaire l'ensemble de ces interventions représente-il en moyenne par semaine ?

Question Title

45. Pour quel(s) acte(s) de la vie quotidienne ces personnes interviennent-elles auprès de votre proche ? (Obligatoire)

Question Title

46. Votre proche a bénéficié au cours des derniers mois : (Obligatoire)

Question Title

47. Votre proche bénéficie-t-il de l'une de ces prestations ?

Question Title

48. Si non, parce que :

Evolution des aides apportées aux aidants et aux aidés :

Question Title

49. De quelles aides souhaiteriez vous pouvoir bénéficier ?

Question Title

50. Vous pouvez compléter ce questionnaire librement et exprimer des points importants pour vous que nous n’aurions pas évoqués :

Ce questionnaire est terminé, nous vous remercions pour votre participation.
Vos réponses seront exploitées de façon anonyme.
Si vous souhaitez être informé(e) des résultats de cette étude et des suites qui seront proposées, nous vous remercions de nous indiquer vos coordonnées ci-dessous et de cocher l'autorisation d'utilisation de vos coordonnées à cet effet unique.

Question Title

51. J'autorise la CPTS du Pays Horloger et ses partenaires associés à traiter mes réponses, de manière anonyme : (Obligatoire)

Question Title

52. Je souhaite recevoir les résultats et être informé(e) des actions qui seront proposées à l'issue de la démarche et autorise la CPTS du Pays Horloger et ses partenaires associés au projet, à utiliser mes coordonnées à ce strict usage : (Obligatoire)

Question Title

53. Mes coordonnées 

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