Passer au contenu

Questionnaire de référencement des besoins des aidants du territoire horloger

Le terme « proche aidant » désigne les personnes qui apportent de l’aide à un membre de leur entourage en raison de son état de santé, d’un handicap ou de son âge. Les proches aidants sont donc ceux qui ne sont ni aidants professionnels, ni bénévoles présents aux côtés de la personne aidée via une association.
La Communauté Professionnelle de Santé du Pays Horloger est une association regroupant 102 professionnels de santé libéraux et établissements médico-sociaux exerçant dans les Communautés de Communes du Val de Morteau, du Plateau du Russey et du Pays de Maîche.
Dans le cadre de travaux communs menés avec « Au Fil de l’Aidant », plateforme de répit et d’accompagnement des aidants et MSA Services, nous vous remercions de participer à ce recueil de besoins dont le but est de proposer des actions adaptées à ceux-ci.
Si vous aidez plusieurs personnes, merci de remplir autant de questionnaires que de proches aidés.
Attention, merci de participer à cette enquête uniquement si le proche que vous aidez réside dans une commune du Val de Morteau, du Plateau du Russey ou du Pays de Maîche.
Vos réponses sont hébergées via un outil sécurisé. 
Vous, l'aidant :
1.Vous êtes :(Obligatoire)
2.Votre âge :(Obligatoire)
3.Votre commune de résidence :(Obligatoire)
4.Votre situation professionnelle :
5.Si vous travaillez, avez-vous dû adapter vos horaires professionnels ?
6.Votre situation familiale :(Obligatoire)
7.Nombre d'enfant(s) à votre charge - précisez leur âge le cas échéant :(Obligatoire)
8.Vivez-vous avec ce proche aidé ?(Obligatoire)
9.Si non, combien de temps de trajet vous sépare de ce proche aidé ? En minutes.
10.D'autres personnes vivent-elles avec ce proche ?(Obligatoire)
11.Si oui, précisez le lien entre ces personnes et votre proche :
12.Êtes-vous indemnisé(e) pour aider ce proche ?(Obligatoire)
13.Si oui, de quelle(s) aide(s) s'agit-il ?
14.Si non, parce que :
15.Connaissez vous vos droits en tant qu'aidant ?(Obligatoire)
16.Connaissez-vous les dispositifs d'accompagnement des aidants présents sur votre territoire ?(Obligatoire)
17.Si oui, les avez vous déjà solicités ?
18.Si oui, précisez le nom du dispositif ou de la structure d'accueil ou d'accompagnement : 
19.Dans votre rôle d'aidant vous diriez que :(Obligatoire)
Votre proche, l'aidé :
20.La personne aidée est :(Obligatoire)
21.Lien avec la personne aidée ; il s'agit de :(Obligatoire)
22.Âge de la personne aidée :(Obligatoire)
23.La personne aidée réside :(Obligatoire)
24.Commune de résidence de la personne aidée :(Obligatoire)
25.Quelles sont les causes de la dépendance du proche que vous aidez ?(Obligatoire)
26.Depuis combien de temps aidez-vous ce proche ?(Obligatoire)
27.Êtes-vous le seul membre de l'entourage à aider cette personne ?(Obligatoire)
28.Si non, précisez le lien entre le(s) autre(s) aidants et votre proche :
L'aide que vous apportez en tant qu'aidant :
29.Combien de jours en moyenne par semaine aidez-vous ce proche ?(Obligatoire)
30.Lors de vos jours de présence, combien d'heures en moyenne aidez vous ce proche ?(Obligatoire)
31.Vous êtes présent pour votre proche :(Obligatoire)
32.Pour quel(s) acte(s) de la vie quotidienne intervenez-vous auprès de ce proche ?(Obligatoire)
Votre statut d'aidant et vos besoins :
33.Pour quelle(s) raison(s) aidez-vous ce proche ?(Obligatoire)
34.Vous diriez qu'aider ce proche :(Obligatoire)
35.En tant qu'aidant vous vous sentez :(Obligatoire)
36.Cet accompagnement a des répercussions sur :(Obligatoire)
37.Vos besoins en tant qu'aidant ont-ils déjà été évalués ?(Obligatoire)
38.Si oui, précisez par qui ou quel organisme :
39.Vos besoins en tant qu'aidant :(Obligatoire)
Les besoins de votre proche aidé :
40.Les besoins de votre proche ont-ils déjà été évalués ?(Obligatoire)
41.Si oui, par qui ?
Les aides extérieures dont bénéficie votre proche :
42.Quels intervenants aident votre proche à domicile ?(Obligatoire)
43.Combien de jours par semaine votre proche bénéficie-t-il de l'intervention de cette ou ces personnes ?
44.Quel volume horaire l'ensemble de ces interventions représente-il en moyenne par semaine ?
45.Pour quel(s) acte(s) de la vie quotidienne ces personnes interviennent-elles auprès de votre proche ?(Obligatoire)
46.Votre proche a bénéficié au cours des derniers mois :(Obligatoire)
47.Votre proche bénéficie-t-il de l'une de ces prestations ?
48.Si non, parce que :
Evolution des aides apportées aux aidants et aux aidés :
49.De quelles aides souhaiteriez vous pouvoir bénéficier ?
50.Vous pouvez compléter ce questionnaire librement et exprimer des points importants pour vous que nous n’aurions pas évoqués :
Ce questionnaire est terminé, nous vous remercions pour votre participation.
Vos réponses seront exploitées de façon anonyme.
Si vous souhaitez être informé(e) des résultats de cette étude et des suites qui seront proposées, nous vous remercions de nous indiquer vos coordonnées ci-dessous et de cocher l'autorisation d'utilisation de vos coordonnées à cet effet unique.
51.J'autorise la CPTS du Pays Horloger et ses partenaires associés à traiter mes réponses, de manière anonyme :(Obligatoire)
52.Je souhaite recevoir les résultats et être informé(e) des actions qui seront proposées à l'issue de la démarche et autorise la CPTS du Pays Horloger et ses partenaires associés au projet, à utiliser mes coordonnées à ce strict usage :(Obligatoire)
53.Mes coordonnées