autotest VIH®
Ce questionnaire est anonyme et confidentiel, il ne vous prendra qu'une minute pour y répondre
1.
Vous êtes
Un homme
Une femme
Autre
2.
Quel âge avez-vous ?
Moins de 18 ans
18 à 29 ans
30 à 39 ans
40 à 49 ans
50 à 59 ans
60 ans ou plus
3.
Pour la France, quel est votre numéro de département ? (inscrivez le numéro à deux chiffres dans la zone dédiée)
4.
Quelle est votre orientation sexuelle ?
Hétérosexuelle
Homosexuelle
Bisexuelle
Autre
5.
Comment avez-vous obtenu votre autotest ?
en pharmacie
distribué par une association ou un centre de dépistage
par une personne de mon entourage
sur un site internet
6.
A quand remontait votre dernier dépistage VIH avant autotest VIH® ?
Moins d'un an
Entre un et deux ans
Plus de deux ans
Jamais fait de dépistage VIH
7.
Avez-vous téléchargé l'application AUTOTEST ?
OUI
NON
8.
Recommanderiez-vous autotest VIH® à un proche ?
OUI
NON
9.
Quelle note sur 10 mettriez-vous à autotest VIH® ? (1 étant la moins bonne note, 10 la meilleure)
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10