Bulletin inscription - Journées régionales Maladies Rares 2021 - Associations et Familles

Informations pratiques

Les délégations régionales et toute l'équipe de l'Alliance Maladies Rares vous convient aux Journées régionales Maladies Rares, réservées aux malades, à leurs familles et aux associations.

Pour toute question, n'hésitez pas à prendre contact avec Elodie Crépieux : ecrepieux@maladiesrares.org, 07 63 33 88 23.

Question Title

* 1. A quelle journée souhaitez-vous vous inscrire ?

6/11 NORMANDIE - Rouen (la Halle aux Toiles, 19 Pl. de la Basse Vieille Tour, 76000 Rouen)

9/11 ILE DE FRANCE - Paris (Plateforme Maladies Rares 96 rue Didot 75014)

18/11 CENTRE VAL DE LOIRE - Tours (Ibis Styles Tours Centre)

Question Title

* 2. Un temps d'accueil des personnes qui s'interrogent sur la possibilité de devenir bénévole à l'Alliance est prévu soit au déjeuner (si format journée), soit à 19h30 (si format fin de journée), pour répondre aux questions et rencontrer notre équipe. Souhaitez-vous y participer ?

oui

non

Question Title

* 3. Nom

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* 4. Prénom

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* 5. Adresse email

Question Title

* 6. Autorisez-vous l'Alliance maladies rares a utilisé votre adresse e-mail pour vous informer sur notre actualité et nos prochaines réunions régionales? (aucune autre utilisation de votre adresse ne sera faite)

oui

non

Question Title

* 7. Téléphone

Question Title

* 8. Où résidez-vous ? (code postal et ville)

Question Title

* 9. Etes-vous

une personne atteinte d'une maladie rare

une personne accompagnant une personne malade

autre (veuillez préciser)

Question Title

* 10. Etes-vous membre d'une association ?

oui

non

si oui, veuillez préciser laquelle

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* 11. Souhaitez-vous participer au déjeuner (si format 10h-13h) ou à l'apéritif (si format 17h-19h30) offert ?

OUI

NON