Adhésion / Réseau femmes et politique municipale de la Capitale-Nationale

Questionnaire d'adhésion

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* 1. Nom

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* 2. Prénom

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* 3. Adresse postale

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* 4. Ville / Municipalité

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* 5. Code postal

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* 6. Téléphone

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* 7. Courriel

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* 8. Profil

Élue ou femme ayant déjà assumé un mandat d’élue municipale (Précisez votre fonction ci-bas)

Femme ayant déjà assumé un mandat d’élue municipale (Précisez la fonction occupée à ce moment)

Femme ayant déjà posé sa candidature à une élection

Future candidate

Femme intéressée par la politique municipale

Autre (veuillez préciser)

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* 9. Votre territoire administratif

Agglomération de Québec

MRC de Portneuf

MRC de la Jacques-Cartier

MRC de l'Ile d'Orléan

MRC de la Côte-de-Beaupré

MRC de Charlevoix

MRC de Charlevoix-Est

Lévis

Wendake

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 10. Précisez votre intérêt envers notre Réseau

Se donner une force de représentation

Participer aux activités de réseautage

Participer à des événements (colloque, forum, etc.)

Participer aux campagnes de sensibilisation

Avoir de l'accompagnement

S'informer

Soutenir le Réseau dans sa mission

Autre (veuillez préciser)

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* 11. Bénévolat

Je souhaite devenir bénévole pour le réseau

J'aimerais devenir membre du conseil d'administration

J'aimerais me proposer en tant que "mentore" pour accompagner des femmes de ma région

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* 12. S'informer, recevoir les communications du Réseau

Je veux recevoir le bulletin électronique

J'accepte d'être contactée par courriel

J'accepte de la correspondance par la poste

Je ne veux pas recevoir des communications, je me tiendra informer par les médias sociaux.

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* 13. Adhésion

Membre individuelle (20 $)

Membre étudiant.e (10$)

Membre corporatif (50$)

Faire un don

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* 14. Faites votre paiement en ligne en cliquant ici!

Ou faire parvenir un chèque à l'ordre du Réseau femmes et politique municipale de la Capitale-Nationale à l'adresse suivant: 895, rue Raoul-Jobin, Bureau 105, Québec (Québec) G1N 1S6

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