Veuillez répondre à TOUTES les questions relatives aux soins du patient. Nous nous servirons de ces informations pour l’aider à trouver un essai clinique adapté à ses besoins.

Veuillez prévoir un délai de 3 à 5 jours ouvrables pour nous permettre de rechercher les informations pertinentes sur les essais cliniques.

Question Title

1. Quel est le nom complet du patient?

Question Title

2. Quelle est l’adresse courriel du patient?

Question Title

3. Quel est le numéro de téléphone du patient?

Question Title

4. Dans quelle province vit le patient?

Question Title

5. Quelle est la date de naissance du patient?

Question Title

6. Quelle est la date du diagnostic du patient?

Date

Question Title

7. Sur quelle distance le patient est-il capable de se déplacer pour participer à un essai clinique?

REMARQUE :
-Sachez que les essais cliniques peuvent exiger que le patient soit présent au moins une fois par semaine. Chaque essai clinique est différent.

-La Craig’s Cause Pancreatic Cancer Society dispose de subventions pour aider les patients à se rendre jusqu’au lieu de leur traitement.

Question Title

8. Êtes-vous prêt à vous rendre aux États-Unis et en mesure de le faire?

Question Title

9. Indiquez si le patient « souhaite participer aux essais cliniques de phase I » ou s’il « ne souhaite pas participer aux essais cliniques de phase I ».

REMARQUE :
Les essais cliniques de phase I testent le dosage et l’innocuité du nouveau traitement. Ces essais cliniques sont généralement réservés aux patients qui ont cessé de répondre aux traitements courants.

Question Title

10. Quel type de cancer du pancréas a été diagnostiqué chez le patient?

REMARQUE :
S’agit-il d’un adénocarcinome (le type le plus courant de cancer du pancréas), d’une tumeur neuroendocrinienne (carcinome des îlots de Langerhans) ou d’un autre type de cancer?

Question Title

11. À quel stade du cancer du pancréas se trouve actuellement le patient?

Question Title

12. Si le cancer du pancréas du patient s’est propagé, à quels organes s’est-il propagé?

Question Title

13. Le patient a-t-il reçu une recommandation de consultation chirurgicale avec un chirurgien spécialisé en chirurgie hépato-bilio-pancréatique?

Question Title

14. Le patient a-t-il assisté à une consultation chirurgicale avec un chirurgien spécialisé en chirurgie hépato-bilio-pancréatique?

Question Title

15. Le patient a-t-il reçu une recommandation de consultation avec un oncologue médical spécialisé dans le traitement du cancer du pancréas?

Question Title

16. Le patient a-t-il assisté à une consultation avec un oncologue médical spécialiste du cancer du pancréas?

Question Title

17. Indiquez les traitements antérieurs et actuels qui ont été suivis, ainsi que le calendrier et les dates des traitements.

REMARQUE :

Indiquez notamment le nom de tous les médicaments chimiothérapeutiques, des interventions chirurgicales et des autres traitements reçus.

Question Title

18. Le patient a-t-il fait un profilage moléculaire (analyse permettant d’identifier des mutations génétiques ou des biomarqueurs particuliers) de sa tumeur? Si oui, veuillez fournir des informations sur les résultats.

Question Title

19. Le patient est-il actuellement sous traitement? Oui ou Non

Question Title

20. Le cancer du pancréas a-t-il causé d’autres problèmes de santé (p. ex. jaunisse, thrombose veineuse)?

Question Title

21. Le patient avait-il des troubles médicaux antérieurs au diagnostic de cancer?

Question Title

22. Souhaitez-vous ajouter quelque chose d’autre?

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