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Veuillez répondre à TOUTES les questions relatives aux soins du patient. Nous nous servirons de ces informations pour l’aider à trouver un essai clinique adapté à ses besoins.

Veuillez prévoir un délai de 3 à 5 jours ouvrables pour nous permettre de rechercher les informations pertinentes sur les essais cliniques.

Question Title

* 1. Quel est le nom complet du patient?

Question Title

* 2. Quelle est l’adresse courriel du patient?

Question Title

* 3. Quel est le numéro de téléphone du patient?

Question Title

* 4. Dans quelle province vit le patient?

Question Title

* 5. Quelle est la date de naissance du patient?

Question Title

* 6. Quelle est la date du diagnostic du patient?

Date

Question Title

* 7. Sur quelle distance le patient est-il capable de se déplacer pour participer à un essai clinique?

REMARQUE :
-Sachez que les essais cliniques peuvent exiger que le patient soit présent au moins une fois par semaine. Chaque essai clinique est différent.

-La Craig’s Cause Pancreatic Cancer Society dispose de subventions pour aider les patients à se rendre jusqu’au lieu de leur traitement.

Question Title

* 8. Êtes-vous prêt à vous rendre aux États-Unis et en mesure de le faire?

Question Title

* 9. Indiquez si le patient « souhaite participer aux essais cliniques de phase I » ou s’il « ne souhaite pas participer aux essais cliniques de phase I ».

REMARQUE :
Les essais cliniques de phase I testent le dosage et l’innocuité du nouveau traitement. Ces essais cliniques sont généralement réservés aux patients qui ont cessé de répondre aux traitements courants.

Question Title

* 10. Quel type de cancer du pancréas a été diagnostiqué chez le patient?

REMARQUE :
S’agit-il d’un adénocarcinome (le type le plus courant de cancer du pancréas), d’une tumeur neuroendocrinienne (carcinome des îlots de Langerhans) ou d’un autre type de cancer?

Question Title

* 11. À quel stade du cancer du pancréas se trouve actuellement le patient?

Question Title

* 12. Si le cancer du pancréas du patient s’est propagé, à quels organes s’est-il propagé?

Question Title

* 13. Le patient a-t-il reçu une recommandation de consultation chirurgicale avec un chirurgien spécialisé en chirurgie hépato-bilio-pancréatique?

Question Title

* 14. Le patient a-t-il assisté à une consultation chirurgicale avec un chirurgien spécialisé en chirurgie hépato-bilio-pancréatique?

Question Title

* 15. Le patient a-t-il reçu une recommandation de consultation avec un oncologue médical spécialisé dans le traitement du cancer du pancréas?

Question Title

* 16. Le patient a-t-il assisté à une consultation avec un oncologue médical spécialiste du cancer du pancréas?

Question Title

* 17. Indiquez les traitements antérieurs et actuels qui ont été suivis, ainsi que le calendrier et les dates des traitements.

REMARQUE :

Indiquez notamment le nom de tous les médicaments chimiothérapeutiques, des interventions chirurgicales et des autres traitements reçus.

Question Title

* 18. Le patient a-t-il fait un profilage moléculaire (analyse permettant d’identifier des mutations génétiques ou des biomarqueurs particuliers) de sa tumeur? Si oui, veuillez fournir des informations sur les résultats.

Question Title

* 19. Le patient est-il actuellement sous traitement? Oui ou Non

Question Title

* 20. Le cancer du pancréas a-t-il causé d’autres problèmes de santé (p. ex. jaunisse, thrombose veineuse)?

Question Title

* 21. Le patient avait-il des troubles médicaux antérieurs au diagnostic de cancer?

Question Title

* 22. Souhaitez-vous ajouter quelque chose d’autre?

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