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* 1. Nom:

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* 2. Numéro de téléphone:

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* 3. Adresse courriel:

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* 4. Avez-vous déjà été bénévole lors d'une activité de la Fondation de l'Hôtel-Dieu de Montmagny?

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* 5. Pour quelles activités seriez-vous intéressés à faire du bénévolat? (vous pouvez cocher plus d'une case)

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* 6. Aimeriez-vous recevoir la nouvelle infolettre de la Fondation de l'Hôtel-Dieu de Montmagny? (4 infolettres par année) 
Si oui, inscrivez votre courriel:

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* 7. Avez-vous d'autres commentaires ou suggestions?

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