1.Votre nom

2.Votre prénom

3.Quel praticien recherchez vous?

Infirmier(e)

kinésithérapeute

Orthophoniste

Pédicure/podologue 

Psychologue

Sage femme

Psychomotricien(nne)

Spécialiste

4.Lieu d'intervention

Cabinet

Domicile

5.De quel soin avez-vous besoin ?

6.Votre adresse et code postal

7.Votre numéro de téléphone

8.Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé par la CPTS Itinéraire Santé. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants: CPTS Itinéraire Santé, le médecin en charge du patient, les CPTS avoisinantes le cas échéant. Elles sont conservées pour une durée de 5 ans. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de celles-ci. Consultez le site https://www.cnil.fr/fr/les-droits-pour-maitriser-vos-donnees-personnelles pour plus d'informations sur vos droits.

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