Quitter

Question Title

* 1. Votre nom

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* 2. Votre prénom

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* 3. Quel praticien recherchez vous?

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* 4. Lieu d'intervention

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* 5. De quel soin avez-vous besoin ?

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* 6. Votre adresse et code postal

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* 7. Votre numéro de téléphone

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* 8. Les informations recueillies dans le questionnaire sont enregistrées dans un fichier informatisé sécurisé par la CPTS Itinéraire Santé. Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants: CPTS Itinéraire Santé, le médecin en charge du patient, les CPTS avoisinantes le cas échéant. Elles sont conservées pour une durée de 5 ans. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de celles-ci. Consultez le site https://www.cnil.fr/fr/les-droits-pour-maitriser-vos-donnees-personnelles pour plus d'informations sur vos droits.

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