Formulaire d'inscription (frais de 70 $)
Événement accrédité par FMOQ

Les frais d'inscription de 70 $ doivent être acquittés par chèque avant la tenue du colloque.

Le chèque doit être émis à l'ordre du CISSS de Laval.

Vous devez poster le chèque à :
Centre intégré de santé et de services sociaux de Laval
Centre de services ambulatoires en santé mentale René-Laennec
a/s Stéphanie Barrette
2012, boul. René-Laennec, bureau 254
Laval (Québec) H7M 4J8

Question Title

* 1. Nom

Question Title

* 2. Prénom

Question Title

* 3. Si vous êtes médecin, indiquer votre numéro de pratique

Question Title

* 4. Êtes-vous à l'emploi du CISSS de Laval?

Question Title

* 5. Si vous êtes un employé du CISSS de Laval :

Question Title

* 6. Titre d'emploi (profession)

Question Title

* 7. Nom de votre clinique, organisation ou direction

Question Title

* 8. Adresse

Question Title

* 9. Téléphone du bureau

Question Title

* 10. Cellulaire

Question Title

* 11. Courriel (email)

Question Title

* 12. Restrictions ou allergies alimentaires

Question Title

* 13. Si vous avez répondu oui, indiquer vos restrictions ou allergies alimentaires

Question Title

* 14. Choix d'atelier pour le bloc AM (1 seul choix)

Question Title

* 15. Choix d'atelier pour le bloc PM (1 seul choix)

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