1. Signalétique 

Question Title

* 1. Quel est votre nom ?

Question Title

* 2. Quel est votre prénom ?

Question Title

* 3. Quel est votre numéro de téléphone ?
Uniquement nécessaire pour pouvoir valider votre inscription par téléphone ; il ne sera pas conservé par nos services

Question Title

* 4. Quel est votre mail ?
Nécessaire pour vous envoyer l’invitation nominative par mail

Question Title

* 5. Quel est le code postal de votre domicile ? (saisissez les 5 chiffres du code postal, par exemple 87920 ou 63200)

Question Title

* 6. Vous êtes ...

Question Title

* 7. Quel est votre âge ?
Nous recherchons des hommes et femmes entre 18 ans et 70 ans et +  pour cette étude.

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Question Title

* 8. Quelle est votre situation familiale ? 

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* 9. Quelle est votre situation professionnelle :  

Question Title

* 10. Quelle est votre profession ? et le domaine d'activité ?
(Ancienne profession pour les demandeurs d'emploi et retraités et domaines d'étude pour les étudiants)

Question Title

* 11. Quelle est la profession de votre conjoint ? ainsi que le secteur d’activité ? 
 Si pas de conjoint laissez libre Merci

Question Title

* 12. Est-ce que vous-même ou un membre de votre foyer travaille…ou a travaillé dans :
Nous recherchons des personnes qui travaillent dans différents domaines. Plus précisément, travaillez-vous ou l’un des membres de votre foyer dans …

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