Recherche sur la communication au sein des couples - Formulaire de participation

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INFORMATIONS RELATIVES AU 1ER MEMBRE DU COUPLE

Question Title

* Données personnelles du 1er membre du couple

Prénom *

Nom

Age

Profession

Adresse e-mail *

Téléphone *

Question Title

* Quel est le sexe du 1er membre du couple?

Homme

Femme

Question Title

* Compétences linguistiques du 1er membre du couple

	Très peu de connaissances de la langue	Compétences modérées	Fortes compétences	Langue maternelle
Compétences linguistiques en Français...	Compétences linguistiques en Français... Très peu de connaissances de la langue	Compétences linguistiques en Français... Compétences modérées	Compétences linguistiques en Français... Fortes compétences	Compétences linguistiques en Français... Langue maternelle

Question Title

* Le 1er membre du couple est-il claustrophobe?

Oui

Non

Question Title

* Le 1er membre du couple a-t-il des implants métalliques dans son corps?

Oui

Non

Question Title

* Le 1er membre du couple a-t-il déjà été dans un scanner MRI ?

Oui

Non