Repérage Insuffisance cardiaque - Pharmacie

Questionnaire

Question Title

* 1. Avez vous un médecin traitant ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Question Title

* 2. Si oui, lequel ?

Question Title

* 3. Depuis les 6 derniers mois, est-ce que vous souffrez d'un essoufflement que vous n'aviez pas avant ?

Oui

Non

Question Title

* 4. Depuis les 6 derniers mois, est-ce que vous avez eu une prise de poids importante et rapide que vous n'expliquez pas ?

Oui

Non

Question Title

* 5. Depuis 6 mois, est-ce que vous souffrez d'un gonflement des chevilles que vous n’aviez pas avant?

Oui

Non

Question Title

* 6. Depuis 6 mois, est-ce que vous souffrez de fatigue inhabituelle, qui impacte votre quotidien ?

Oui

Non

Question Title

* 7. Code postal (du patient)

Enquête de satisfaction du patient : (nouvel onglet)
https://fr.surveymonkey.com/r/8NSCV83