Exposition au tabagisme passif à domicile

Exposé au tabagisme passif à votre domicile, racontez-nous votre vécu

Question Title

* 1. Votre problème d’exposition au tabagisme de voisinage est :

Actuel

Résolu à l'amiable

Résolu par voie de justice

Terminé mais non résolu (déménagement par exemple)

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 2. L’exposition au tabagisme concerne : (CHOIX MULTIPLE)

Votre foyer

Un ou des proche(s)

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 3. Quel est le facteur le plus dérangeant dans l’exposition au tabagisme qui vous concerne ? (CHOIX MULTIPLE)

Un problème de santé déjà existant

La présence d’enfants

Des préoccupations d’ordre écologique

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 4. Avez-vous déjà tenté de régler le problème par vous-même ?

Oui, et cela s’est bien passé

Oui, mais cela ne s’est pas bien passé

Non, je n’ose pas aborder la/les personne(s)

Non, je ne sais pas comment aborder la/les personne(s)

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 5. Avez-vous l’impression d’être sans recours ?

Oui

Non

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 6. En parlez-vous avec votre entourage ?

Oui

Non

Question Title

* 7. Avez-vous la sensation d’être isolé.e ?

Oui

Non

Question Title

* 8. Souhaiteriez-vous échanger avec d’autres personnes rencontrant les mêmes soucis d’exposition au tabagisme à domicile ?

Oui

Non

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 9. Votre situation professionnelle a-t-elle une incidence sur le temps passé à domicile ?

Oui

Non

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 10. si oui, précisez votre situation:

A la retraite

En congé

En activité à domicile

En recherche d’emploi

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 11. Dans quelle ville habitez-vous ?

Ville/Localité

Question Title

* 12. Si vous souhaitez avoir des informations sur ce sujet , laissez nous votre email afin de recevoir les informations liées au groupe de travail.

Adresse email

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* 1. Votre problème d’exposition au tabagisme de voisinage est :

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* 2. L’exposition au tabagisme concerne : (CHOIX MULTIPLE)

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* 3. Quel est le facteur le plus dérangeant dans l’exposition au tabagisme qui vous concerne ? (CHOIX MULTIPLE)

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* 4. Avez-vous déjà tenté de régler le problème par vous-même ?

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* 5. Avez-vous l’impression d’être sans recours ?

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* 6. En parlez-vous avec votre entourage ?

Question Title

* 7. Avez-vous la sensation d’être isolé.e ?

Question Title

* 8. Souhaiteriez-vous échanger avec d’autres personnes rencontrant les mêmes soucis d’exposition au tabagisme à domicile ?

Question Title

* 9. Votre situation professionnelle a-t-elle une incidence sur le temps passé à domicile ?

Question Title

* 10. si oui, précisez votre situation:

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* 11. Dans quelle ville habitez-vous ?

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* 12. Si vous souhaitez avoir des informations sur ce sujet , laissez nous votre email afin de recevoir les informations liées au groupe de travail.

* 2. L’exposition au tabagisme concerne : (CHOIX MULTIPLE)

* 4. Avez-vous déjà tenté de régler le problème par vous-même ?

* 5. Avez-vous l’impression d’être sans recours ?

* 6. En parlez-vous avec votre entourage ?

* 7. Avez-vous la sensation d’être isolé.e ?

* 9. Votre situation professionnelle a-t-elle une incidence sur le temps passé à domicile ?

* 11. Dans quelle ville habitez-vous ?