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* 1. Nom

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* 2. Prénom

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* 3. Adresse mail

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* 4. Numéro de téléphone

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* 5. Quelle association représentez-vous ?

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* 6. Quelles questions particulières aimeriez-vous voir abordées pendant le RDV Web ?

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* 7. Consentez-vous à ce que la vidéo issue de l'enregistrement de cette rencontre soit utilisée dans le cadre des actions de formation et d'information de l'Alliance maladies rares ?

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* 8. En dehors de cette rencontre, y a-t-il des thèmes que vous souhaiteriez que l'Alliance aborde lors de ses événements ?

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* 9. souhaitez-vous recevoir les actualités de l'Alliance maladies rares concernant les actions de formation et d'information (rdv web, ressources, formations, universités d'automne, etc...) ? - réservé aux personnes issues des associations membres de l'Alliance.

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