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Bilan perte de poids
Bilan personnalisé
Un petit questionnaire pour mieux vous connaître et ciblé ensemble vos objectifs vers un mieux-être.
OK
1.
Quel âge avez-vous
?
18-29 ans
30-44 ans
45-59 ans
60 et plus
2.
Êtes-vous
?
Une femme
Un homme
3.
Quel est votre prénom
?
4.
Comment évaluiez-vous votre état de santé en général
?
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Très mauvais
5.
Désiriez-vous perdre combien de kilos
?
Entre 2 & 5 kilos
Entre 5 & 10 kilos
Entre 10 & 20 kilos
Entre 20 & plus
6.
Vos kilos sont expliqués par
:
Mauvaise hygiène de vie
Grossesse(s)
Ménopause
Autre (veuillez préciser)
7.
Avez-vous des allergies / Intolérances
?
Si oui, lesquelles
?
8.
Où puis-je vous recontacter
? (tél, mail…)
Progression actuelle,
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