CENT ANS DE LA FACULTÉ DE PHARMACIE : APPEL À TOUS

En remplissant ce questionnaire, vous pouvez nous aider de 2 manières :

Porter à notre connaissance un événement (avec ou sans illustration/photographie)

Nous faire parvenir (avec légende ou provenance et courte explication) des illustrations, photographies ou tout autre document iconographique. Il n’est pas nécessaire que ces derniers soient reliés à un événement spécifique.

Question Title

* Prénom

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* Nom

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* Courriel

Question Title

* Adresse (facultatif)

Rue

Ville

Pays, Code postal

Question Title

* Titre de l'événement

Question Title

* Année (ou période) de l'événement

Question Title

* Description de l'événement

Question Title

* Source de l'événement (si disponible)

Exemple de source :

Je suis témoin ou acteur de cet événement
Mon document est une coupure de presse (journal, date de publication)
C’est un document officiel (nom de ce document, date de signature ou date de production, etc.).

Question Title

* À quel(s) critère(s) d’admissibilité l'événement correspond-il?

Ceux marquant un changement, une nouveauté, une innovation, une réalisation, une découverte

Ceux soulignant une reconnaissance, un don, une fête, etc.

Ceux ayant rassemblé plusieurs personnes

Autres : Spécifiez

Question Title

* Photo ou illustration 1 de l'événement

Merci d’identifier les documents comme suit : Inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille et les 3 premières lettres de votre prénom suivi d’un trait souligné et d’une séquence de 01 à 04 selon le nombre.

Types de fichiers DOCX, DOC, JPEG, GIF, JPG, PDF, PNG seulement.

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Question Title

* Légende et source de la photo ou de l'illustration 1 de l'événement incluant la date (si disponible)

Question Title

* Photo ou illustration 2 de l'événement

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Question Title

* Légende et source de la photo ou de l'illustration 2 de l'événement incluant la date (si disponible)

Question Title

* Photo ou illustration 3 de l'événement

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Question Title

* Légende et source de la photo ou de l'illustration 3 de l'événement incluant la date (si disponible)

Question Title

* Photo ou illustration 4 de l'événement

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Question Title

* Légende et source de la photo ou de l'illustration 4 de l'événement incluant la date (si disponible)

Question Title

* J’accepte que mes photos soient publiées, en tout ou en partie, avec toutes les retouches nécessaires, et ce, sans aucune compensation, mais à la condition que la source soit citée.

Oui

Non

Question Title

* Je ne suis pas un robot

Veuillez valider