Attention cette inscription est individuelle (elle ne peut concerner un groupe)

Question Title

* 1. Quelle est votre adresse mail

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* 2. Quel est votre prénom ?

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* 3. Quel est votre nom de famille ?

Question Title

* 4. Quel est votre numéro de téléphone (portable de préférence)

Question Title

* 5. Quel est votre code postal

Question Title

* 6. Dans quelle région habitez-vous ?

Question Title

* 7. Êtes-vous... (plusieurs réponses possibles) :

  Pas vraiment ! Pourquoi pas ! Tout à fait !
...intéressé(e) pour aider à monter des projets d'énergies renouvelables citoyens sur votre territoire et être informé(e)
...intéressé(e) pour investir un peu d'épargne dans des projets d'énergies renouvelables citoyens et être informé(e)
...intéressé(e) pour passer chez un fournisseur d'électricité renouvelable citoyen et être informé(e)
...intéressé(e) par d'autres projets d'environnement sur votre territoire : éco-habitat, recyclage des déchets, transport, éducation, agriculture, santé,... et être informé(e)

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