Formulaire d’autorisation de carte bancaire

Informations sur le donneur d’ordre

Question Title

* 1. Identité :

Question Title

* 2. Numéro de téléphone :

Question Title

* 3. Adresse de facturation :

Question Title

* 4. Adresse email :

Informations sur le bénéficiaire

Question Title

* 5. Identité :

Question Title

* 6. Numéro de téléphone :

Question Title

* 7. Adresse de facturation :

Question Title

* 8. Adresse email :

Informations sur la transaction

Question Title

* 9. Montant de la transaction :

Question Title

* 10. Date de la transaction :

Date

Date

Question Title

* 11. J’autorise [ENTREPRISE] à débiter ma carte bancaire du montant indiqué ci-dessus.

J’autorise le débit

Question Title

* 12. Signature :

Question Title

* 13. Je reconnais que la saisie de mon nom ci-dessus tient lieu de signature numérique.

Oui

Non

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