Formulaire de décharge de responsabilité

Question Title

* 1. Nom du participant :

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* 2. Numéro de téléphone :

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* 3. Adresse email :

Question Title

* 4. Nom de la personne à contacter en cas d’urgence :

Question Title

* 5. Téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence :

Question Title

* 6. Adresse email de la personne à contacter en cas d’urgence :

Question Title

* 7. Conditions :

INSÉRER LES CONDITIONS DE DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ ICI

Je confirme avoir l’âge légal pour donner mon consentement.

Question Title

* 8. Compte tenu des conditions ci-dessus, j’accepte de participer à [Nom de l’activité] :

J’accepte

Question Title

* 9. Signature :

Question Title

* 10. Je comprends que saisir mon nom ci-dessus tient lieu de signature numérique.

Oui

Non

Question Title

* 11. Date :

Date

Date