Question Title

* 1. Coordonnées

Question Title

* 2. Date de naissance

Date

Question Title

* 5. Santé générale

  Oui Non Ne sait pas
Avez-vous une pathologie visuelle ?
Avez-vous une bonne vision (>8/10) pour chaque oeil (avec vos lunettes si vous en avez et sinon sans) ?
Avez-vous une pathologie/maladie au niveau général ?
Souffrez-vous d'épilepsie?
Consommez-vous plus de 3 verres d'alcool par jour ?
Avez-vous de gros troubles du sommeil ?
Êtes-vous souvent sujet à des migraines ?

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* 7. Autre

  Oui Non Ne sait pas
Avez-vous le mal des transports
Travaillez-vous la nuit ?

Question Title

* 8. Maitrisez-vous la langue française ?

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* 9. Commentaires (informations complémentaires, disponibilités, etc.)

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