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Recrutement pour tester un simulateur de conduite
*
1.
Coordonnées
(Obligatoire)
Nom
*
Prénom
Code postal
*
Adresse email
*
Numéro de téléphone
*
*
2.
Date de naissance
(Obligatoire)
Date/Heure
Date
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
Dim
Dimanche
Lun
Lundi
Mar
Mardi
Mer
Mercredi
Jeu
Jeudi
Ven
Vendredi
Sam
Samedi
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
*
3.
Avez-vous le permis de conduire?
(Obligatoire)
Oui
Non
Si oui, date d'obtention:
4.
Pour les femmes, êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Il y a un risque
*
5.
Santé générale
(Obligatoire)
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous une pathologie visuelle ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous une bonne vision (>8/10) pour chaque oeil (avec vos lunettes si vous en avez et sinon sans) ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous une pathologie/maladie au niveau général ?
Oui
Non
Ne sait pas
Souffrez-vous d'épilepsie?
Oui
Non
Ne sait pas
Consommez-vous plus de 3 verres d'alcool par jour ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous de gros troubles du sommeil ?
Oui
Non
Ne sait pas
Êtes-vous souvent sujet à des migraines ?
Oui
Non
Ne sait pas
Veuillez préciser le nom de votre/vos pathologies/maladies.
*
6.
Avez vous des traitements/médicaments en cours ?
(Obligatoire)
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
7.
Autre
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous le mal des transports
Oui
Non
Ne sait pas
Travaillez-vous la nuit ?
Oui
Non
Ne sait pas
*
8.
Maitrisez-vous la langue française ?
(Obligatoire)
Oui
Non
9.
Commentaires (informations complémentaires, disponibilités, etc.)