Question Title

1. Coordonnées (Obligatoire)

Question Title

2. Date de naissance (Obligatoire)

Date

Question Title

5. Santé générale (Obligatoire)

  Oui Non Ne sait pas
Avez-vous une pathologie visuelle ?
Avez-vous une bonne vision (>8/10) pour chaque oeil (avec vos lunettes si vous en avez et sinon sans) ?
Avez-vous une pathologie/maladie au niveau général ?
Souffrez-vous d'épilepsie?
Consommez-vous plus de 3 verres d'alcool par jour ?
Avez-vous de gros troubles du sommeil ?
Êtes-vous souvent sujet à des migraines ?

Question Title

7. Autre

  Oui Non Ne sait pas
Avez-vous le mal des transports
Travaillez-vous la nuit ?

Question Title

8. Maitrisez-vous la langue française ? (Obligatoire)

Question Title

9. Commentaires (informations complémentaires, disponibilités, etc.)

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