Prête à diminuer vos symptômes de la ménopause ? Remplissez notre petit questionnaire rapidement pour recevoir votre échantillon 100 % gratuit !

Question Title

* 1. Quel est votre prénom ?

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* 2. Quel est votre nom ?

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* 3. Quel est votre adresse e-mail ?

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* 4. Quel est votre numéro de téléphone ?

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* 5. Veuillez sélectionner vos symptômes liés à la ménopause :

Bouffées de chaleur

Fatigue

Difficultés de sommeil ou insomnie

Angoisse, irritabilité, dépression

Sécheresse vaginale

Baisse de libido

Douleur musculaire et articulaire

Perte de masse osseuse

Autre (spécifiez, SVP)

Question Title

* 6. Avez-vous des problèmes de santé particuliers / des allergies, ou prenez-vous d'autres médicaments ?

Non.

Oui, je prends d'autres médicaments / j'ai des allergies. Je les spécifie dans l'espace encadré :

Question Title

* 7. Êtes-vous actuellement en période de péri-ménopause, ménopause ou post-ménopause ?

Péri-ménopause

Ménopause

Post-ménopause

En fait, je ne sais pas exactement...

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* 8. Souhaitez-vous essayer un échantillon gratuit de Nuwa Ménopause pour évaluer son efficacité et devenir membre de notre communauté ?

Oui, je suis intéressée à recevoir un échantillon gratuit et diminuer mes symptômes.

Non, je ne suis pas intéressée pour le moment.

Je ne suis pas encore sûre. Puis-je vous demander une question ? (Écrivez-la dans la boîte ci-dessous, s'il vous plaît !)

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* 9. Si vous avez répondu "Oui" à la dernière question, veuillez nous laisser votre adresse, SVP !

Nous vous enverrons votre échantillon aussitôt que possible.

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