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* 1. Quel est votre prénom ?

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* 2. Quel est votre nom ?

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* 3. Quel est votre adresse e-mail ?

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* 4. Quel est votre numéro de téléphone ?

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* 5. Veuillez sélectionner vos symptômes liés à la ménopause :

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* 6. Avez-vous des problèmes de santé particuliers / des allergies, ou prenez-vous d'autres médicaments ?

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* 7. Êtes-vous actuellement en période de péri-ménopause, ménopause ou post-ménopause ?

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* 8. Souhaitez-vous essayer un échantillon gratuit de Nuwa Ménopause pour évaluer son efficacité et devenir membre de notre communauté ?

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* 9. Si vous avez répondu "Oui" à la dernière question, veuillez nous laisser votre adresse, SVP !

Nous vous enverrons votre échantillon aussitôt que possible.

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