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Questionnaire étude Eyerace3
*
1.
Coordonnées
(Obligatoire)
Nom
Prénom
Ville/Localité
Code postal
Adresse email
Numéro de téléphone
*
2.
Date de naissance (mois/année de naissance sous la forme MM/AAAA) :
(Obligatoire)
*
3.
Avez-vous le permis de conduire?
(Obligatoire)
Oui
Non
*
4.
Avez-vous eu un accident de voiture, ces 12 derniers mois, dans lequel vous étiez responsable ?
(Obligatoire)
Oui
Non
Si oui, expliquer l’accident de manière précise :
*
5.
Etait-ce un accident en intersection ?
(Obligatoire)
Oui
Non
*
6.
Avez-vous (eu) un métier en lien avec la conduite (conducteur de taxi, commercial, chauffeur routier, chauffeur de bus, …) ?
(Obligatoire)
Oui
Non
Veuillez préciser votre métier :
*
7.
Maitrisez-vous la langue française ?
(Obligatoire)
Oui
Non
*
8.
Je transmets mes réponses à Streetlab
(Obligatoire)
Oui
Non
9.
Commentaires (informations complémentaires, disponibilités, etc.)