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1.
Signalétique
*
1.
Quel est votre nom ?
(Obligatoire)
*
2.
Quel est votre prénom ?
(Obligatoire)
*
3.
Quel est votre numéro de téléphone ?
(Obligatoire)
*
4.
Quel est votre mail ?
(Obligatoire)
*
5.
Quel est le code postal de votre habitation ?
(Obligatoire)
*
6.
Vous êtes
(Obligatoire)
Un homme
une femme
*
7.
Quel est votre âge ?
(Obligatoire)
0
100
Effacer
*
8.
Quelle est votre situation familiale ?
(Obligatoire)
Célibataire
En couple/Marié
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Autre (veuillez préciser)
*
9.
Avez-vous des enfants au foyer?
(Obligatoire)
Oui j'ai un enfant au foyer
Oui j'ai deux enfants au foyer
Oui j'ai trois enfants au foyer
Oui j'ai quatre enfants ou plus au foyer
Non je n'ai pas d'enfants au foyer
*
10.
Travaillez-vous ?
(Obligatoire)
À temps plein
À temps partiel
Je suis étudiant + job étudiant
Je suis étudiant sans job étudiant
Je ne travaille pas
*
11.
Dans quelle catégorie socio professionnelle vous situez vous ?
(Obligatoire)
Patron PME/PMI
Cadre supérieur
Profession libérale
Commerçant, Artisan ind.
Cadre moyen
Agent de maîtrise
Technicien
Employé
Ouvrier
Retraité
Étudiant
Inactif
*
12.
Quelle est votre profession ?
(Obligatoire)
*
13.
Dans quelle catégorie socio professionnelle se situe votre conjoint ?
(Obligatoire)
Je 'ai pas de conjoint
Patron PME/PMI
Cadre supérieur
Profession libérale
Commerçant, Artisan ind.
Cadre moyen
Agent de maîtrise
Technicien
Employé
Ouvrier
Retraité
Étudiant
Inactif
14.
Quelle est la profession de votre conjoint ? ainsi que le secteur d’activité ?
Si pas de conjoint laissez libre Merci
