Passer au contenu
Recrutement Etude Anti-somnolence
*
1.
Coordonnées
(Obligatoire)
Nom
*
Prénom
Adresse postale
Code postal
*
Adresse email
*
Numéro de téléphone
*
*
2.
Date de naissance
(Obligatoire)
Date/Heure
Date
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
Dim
Dimanche
Lun
Lundi
Mar
Mardi
Mer
Mercredi
Jeu
Jeudi
Ven
Vendredi
Sam
Samedi
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
*
3.
Avez-vous le permis de conduire?
(Obligatoire)
Oui
Non
Si oui, date d'obtention:
*
4.
Si vous avez votre permis: est-il valide?
(Obligatoire)
Oui
Non
Précisions si nécessaire
*
5.
Kilométrage
(Obligatoire)
Nombre de kilomètres parcourus par semaine
Nombre de kilomètres parcourus par an
*
6.
Conduisez-vous la nuit?
(Obligatoire)
Souvent
Fréquemment
Occasionnellement
Jamais
Précisions si nécessaire
*
7.
Profession
(Obligatoire)
*
8.
Dans le cadre de votre travail, utilisez-vous fréquemment un véhicule?
(Obligatoire)
Oui
Non
Si oui, veuillez-préciser
*
9.
Travaillez-vous la nuit?
(Obligatoire)
Oui
Non
*
10.
Avez-vous un smartphone?
(Obligatoire)
Oui
Non
Si oui, quelle est la marque et le modèle du téléphone?
11.
Pour les femmes, êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Il y a un risque
*
12.
Informations Visuelles
(Obligatoire)
Oui
Non
Ne sait pas
Portez-vous des lunettes pour conduire?
Oui
Non
Ne sait pas
Portez-vous des lentilles pour conduire ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous un strabisme ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous la vision qui se dédouble ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous fait des séances de rééducation avec un orthoptiste?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous un déficit de champ visuel, des zones de vision manquantes?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous une pathologie visuelle ?
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, laquelle? commentaires
13.
Si vous avez une correction, pouvez-vous recopier la valeur de correction des lunettes ou lentille que vous portez ?
*
14.
Santé générale
(Obligatoire)
Oui
Non
Ne sait pas
Souffrez-vous d'epilepsie?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous de l'hypertension?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous un diabète ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous des troubles neurologiques ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous des troubles respiratoires ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous des troubles endocriniens?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous des troubles disgestifs ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous des troubles auditifs ?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous déjà eu un traumatisme cranien ?
Oui
Non
Ne sait pas
Etes-vous déjà tombé dans le coma?
Oui
Non
Ne sait pas
Avez-vous une autre pathologie générale?
Oui
Non
Ne sait pas
Si oui, laquelle? commentaires
*
15.
Avez vous des traitements ?
(Obligatoire)
Oui
Non
Si oui, veuillez préciser
*
16.
Quel est votre niveau de maitrise du français?
(Obligatoire)
Langue maternelle
Avancé
Notions
*
17.
Questionnaire Epworth: Vous arrive-t-il de vous endormir (dans la journée) dans les situations suivantes:
(Obligatoire)
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
Pendant que vous êtes occupé à lire un document
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
Devant la télévision ou au cinéma
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès ...)
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro ...)
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage
Exclu: aucune chance
Ce n'est pas impossible: faible chance
Probable: Chance moyenne
Systématique: forte chance
*
18.
Questionnaire BNSQ
(Obligatoire)
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
Avez-vous eu des difficultés à vous endormir au cours des trois derniers mois ?
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
Combien de fois vous êtes-vous réveillé la nuit au cours des trois derniers mois ?
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
Avez-vous utilisé des somnifères au cours des trois derniers mois ?
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
Vous sentez vous excessivement endormi le matin après vous être réveillé ?
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
Vous sentez-vous excessivement endormi pendant la journée ?
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
Ronflez-vous la nuit?
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
Souffrez-vous d'apnée du sommeil?
Jamais ou moins d'une fois par semaine
De 1 à 2 fois par semaine
De 3 à 5 fois par semaine
Tous les jours ou presque tous les jours
19.
BNSQ: Combien de temps mettez-vous pour vous endormir au lit (une fois que la lumière est éteinte)? (temps en minutes)
Les jours de travail
Durant les jours de repos
20.
BNSQ: Avez-vous bien dormi au cours des trois derniers mois
Bien
Plutôt bien
Ni bien, ni mal
Plutôt mal
Mal
21.
BNSQ: Combien d'heures dormez-vous par nuit généralement?
22.
BNSQ: A quelle heure allez-vous au lit habituellement?
En semaine?
En week-end?
23.
BNSQ: A quelle heure vous réveillez-vous habituellement?
En semaine?
En week-end?
24.
Commentaires (informations complémentaires, disponibilités, etc.)