Recrutement Etude Anti-somnolence

Question Title

* 1. Coordonnées

Nom *

Prénom

Adresse postale

Code postal *

Adresse email *

Numéro de téléphone *

Question Title

* 2. Date de naissance

Date/Heure

Date

Question Title

* 3. Avez-vous le permis de conduire?

Si oui, date d'obtention:

Question Title

* 4. Si vous avez votre permis: est-il valide?

Précisions si nécessaire

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* 5. Kilométrage

Nombre de kilomètres parcourus par semaine

Nombre de kilomètres parcourus par an

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* 6. Conduisez-vous la nuit?

Précisions si nécessaire

Question Title

* 7. Profession

Question Title

* 8. Dans le cadre de votre travail, utilisez-vous fréquemment un véhicule?

Si oui, veuillez-préciser

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* 9. Travaillez-vous la nuit?

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* 10. Avez-vous un smartphone?

Si oui, quelle est la marque et le modèle du téléphone?

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* 11. Pour les femmes, êtes-vous enceinte?

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* 12. Informations Visuelles

	Oui	Non	Ne sait pas
Portez-vous des lunettes pour conduire?	Portez-vous des lunettes pour conduire? Oui	Portez-vous des lunettes pour conduire? Non	Portez-vous des lunettes pour conduire? Ne sait pas
Portez-vous des lentilles pour conduire ?	Portez-vous des lentilles pour conduire ? Oui	Portez-vous des lentilles pour conduire ? Non	Portez-vous des lentilles pour conduire ? Ne sait pas
Avez-vous un strabisme ?	Avez-vous un strabisme ? Oui	Avez-vous un strabisme ? Non	Avez-vous un strabisme ? Ne sait pas
Avez-vous la vision qui se dédouble ?	Avez-vous la vision qui se dédouble ? Oui	Avez-vous la vision qui se dédouble ? Non	Avez-vous la vision qui se dédouble ? Ne sait pas
Avez-vous fait des séances de rééducation avec un orthoptiste?	Avez-vous fait des séances de rééducation avec un orthoptiste? Oui	Avez-vous fait des séances de rééducation avec un orthoptiste? Non	Avez-vous fait des séances de rééducation avec un orthoptiste? Ne sait pas
Avez-vous un déficit de champ visuel, des zones de vision manquantes?	Avez-vous un déficit de champ visuel, des zones de vision manquantes? Oui	Avez-vous un déficit de champ visuel, des zones de vision manquantes? Non	Avez-vous un déficit de champ visuel, des zones de vision manquantes? Ne sait pas
Avez-vous une pathologie visuelle ?	Avez-vous une pathologie visuelle ? Oui	Avez-vous une pathologie visuelle ? Non	Avez-vous une pathologie visuelle ? Ne sait pas

Si oui, laquelle? commentaires

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* 13. Si vous avez une correction, pouvez-vous recopier la valeur de correction des lunettes ou lentille que vous portez ?

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* 14. Santé générale

	Oui	Non	Ne sait pas
Souffrez-vous d'epilepsie?	Souffrez-vous d'epilepsie? Oui	Souffrez-vous d'epilepsie? Non	Souffrez-vous d'epilepsie? Ne sait pas
Avez-vous de l'hypertension?	Avez-vous de l'hypertension? Oui	Avez-vous de l'hypertension? Non	Avez-vous de l'hypertension? Ne sait pas
Avez-vous un diabète ?	Avez-vous un diabète ? Oui	Avez-vous un diabète ? Non	Avez-vous un diabète ? Ne sait pas
Avez-vous des troubles neurologiques ?	Avez-vous des troubles neurologiques ? Oui	Avez-vous des troubles neurologiques ? Non	Avez-vous des troubles neurologiques ? Ne sait pas
Avez-vous des troubles respiratoires ?	Avez-vous des troubles respiratoires ? Oui	Avez-vous des troubles respiratoires ? Non	Avez-vous des troubles respiratoires ? Ne sait pas
Avez-vous des troubles endocriniens?	Avez-vous des troubles endocriniens? Oui	Avez-vous des troubles endocriniens? Non	Avez-vous des troubles endocriniens? Ne sait pas
Avez-vous des troubles disgestifs ?	Avez-vous des troubles disgestifs ? Oui	Avez-vous des troubles disgestifs ? Non	Avez-vous des troubles disgestifs ? Ne sait pas
Avez-vous des troubles auditifs ?	Avez-vous des troubles auditifs ? Oui	Avez-vous des troubles auditifs ? Non	Avez-vous des troubles auditifs ? Ne sait pas
Avez-vous déjà eu un traumatisme cranien ?	Avez-vous déjà eu un traumatisme cranien ? Oui	Avez-vous déjà eu un traumatisme cranien ? Non	Avez-vous déjà eu un traumatisme cranien ? Ne sait pas
Etes-vous déjà tombé dans le coma?	Etes-vous déjà tombé dans le coma? Oui	Etes-vous déjà tombé dans le coma? Non	Etes-vous déjà tombé dans le coma? Ne sait pas
Avez-vous une autre pathologie générale?	Avez-vous une autre pathologie générale? Oui	Avez-vous une autre pathologie générale? Non	Avez-vous une autre pathologie générale? Ne sait pas

Si oui, laquelle? commentaires

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* 15. Avez vous des traitements ?

Si oui, veuillez préciser

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* 16. Quel est votre niveau de maitrise du français?

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* 17. Questionnaire Epworth: Vous arrive-t-il de vous endormir (dans la journée) dans les situations suivantes:

	Exclu: aucune chance	Ce n'est pas impossible: faible chance	Probable: Chance moyenne	Systématique: forte chance
Pendant que vous êtes occupé à lire un document	Pendant que vous êtes occupé à lire un document Exclu: aucune chance	Pendant que vous êtes occupé à lire un document Ce n'est pas impossible: faible chance	Pendant que vous êtes occupé à lire un document Probable: Chance moyenne	Pendant que vous êtes occupé à lire un document Systématique: forte chance
Devant la télévision ou au cinéma	Devant la télévision ou au cinéma Exclu: aucune chance	Devant la télévision ou au cinéma Ce n'est pas impossible: faible chance	Devant la télévision ou au cinéma Probable: Chance moyenne	Devant la télévision ou au cinéma Systématique: forte chance
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès ...)	Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès ...) Exclu: aucune chance	Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès ...) Ce n'est pas impossible: faible chance	Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès ...) Probable: Chance moyenne	Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre, cours, congrès ...) Systématique: forte chance
Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro ...)	Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro ...) Exclu: aucune chance	Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro ...) Ce n'est pas impossible: faible chance	Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro ...) Probable: Chance moyenne	Passager, depuis au moins une heure sans interruptions, d'une voiture ou d'un transport en commun (train, bus, avion, métro ...) Systématique: forte chance
Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent	Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent Exclu: aucune chance	Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent Ce n'est pas impossible: faible chance	Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent Probable: Chance moyenne	Allongé pour une sieste, lorsque les circonstances le permettent Systématique: forte chance
En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche	En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche Exclu: aucune chance	En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche Ce n'est pas impossible: faible chance	En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche Probable: Chance moyenne	En position assise au cours d'une conversation (ou au téléphone) avec un proche Systématique: forte chance
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool	Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool Exclu: aucune chance	Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool Ce n'est pas impossible: faible chance	Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool Probable: Chance moyenne	Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool Systématique: forte chance
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage	Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage Exclu: aucune chance	Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage Ce n'est pas impossible: faible chance	Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage Probable: Chance moyenne	Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage Systématique: forte chance

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* 18. Questionnaire BNSQ

	Jamais ou moins d'une fois par semaine	De 1 à 2 fois par semaine	De 3 à 5 fois par semaine	Tous les jours ou presque tous les jours
Avez-vous eu des difficultés à vous endormir au cours des trois derniers mois ?	Avez-vous eu des difficultés à vous endormir au cours des trois derniers mois ? Jamais ou moins d'une fois par semaine	Avez-vous eu des difficultés à vous endormir au cours des trois derniers mois ? De 1 à 2 fois par semaine	Avez-vous eu des difficultés à vous endormir au cours des trois derniers mois ? De 3 à 5 fois par semaine	Avez-vous eu des difficultés à vous endormir au cours des trois derniers mois ? Tous les jours ou presque tous les jours
Combien de fois vous êtes-vous réveillé la nuit au cours des trois derniers mois ?	Combien de fois vous êtes-vous réveillé la nuit au cours des trois derniers mois ? Jamais ou moins d'une fois par semaine	Combien de fois vous êtes-vous réveillé la nuit au cours des trois derniers mois ? De 1 à 2 fois par semaine	Combien de fois vous êtes-vous réveillé la nuit au cours des trois derniers mois ? De 3 à 5 fois par semaine	Combien de fois vous êtes-vous réveillé la nuit au cours des trois derniers mois ? Tous les jours ou presque tous les jours
Avez-vous utilisé des somnifères au cours des trois derniers mois ?	Avez-vous utilisé des somnifères au cours des trois derniers mois ? Jamais ou moins d'une fois par semaine	Avez-vous utilisé des somnifères au cours des trois derniers mois ? De 1 à 2 fois par semaine	Avez-vous utilisé des somnifères au cours des trois derniers mois ? De 3 à 5 fois par semaine	Avez-vous utilisé des somnifères au cours des trois derniers mois ? Tous les jours ou presque tous les jours
Vous sentez vous excessivement endormi le matin après vous être réveillé ?	Vous sentez vous excessivement endormi le matin après vous être réveillé ? Jamais ou moins d'une fois par semaine	Vous sentez vous excessivement endormi le matin après vous être réveillé ? De 1 à 2 fois par semaine	Vous sentez vous excessivement endormi le matin après vous être réveillé ? De 3 à 5 fois par semaine	Vous sentez vous excessivement endormi le matin après vous être réveillé ? Tous les jours ou presque tous les jours
Vous sentez-vous excessivement endormi pendant la journée ?	Vous sentez-vous excessivement endormi pendant la journée ? Jamais ou moins d'une fois par semaine	Vous sentez-vous excessivement endormi pendant la journée ? De 1 à 2 fois par semaine	Vous sentez-vous excessivement endormi pendant la journée ? De 3 à 5 fois par semaine	Vous sentez-vous excessivement endormi pendant la journée ? Tous les jours ou presque tous les jours
Ronflez-vous la nuit?	Ronflez-vous la nuit? Jamais ou moins d'une fois par semaine	Ronflez-vous la nuit? De 1 à 2 fois par semaine	Ronflez-vous la nuit? De 3 à 5 fois par semaine	Ronflez-vous la nuit? Tous les jours ou presque tous les jours
Souffrez-vous d'apnée du sommeil?	Souffrez-vous d'apnée du sommeil? Jamais ou moins d'une fois par semaine	Souffrez-vous d'apnée du sommeil? De 1 à 2 fois par semaine	Souffrez-vous d'apnée du sommeil? De 3 à 5 fois par semaine	Souffrez-vous d'apnée du sommeil? Tous les jours ou presque tous les jours

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* 1. Coordonnées

Question Title

* 2. Date de naissance

Question Title

* 3. Avez-vous le permis de conduire?

Question Title

* 4. Si vous avez votre permis: est-il valide?

Question Title

* 5. Kilométrage

Question Title

* 6. Conduisez-vous la nuit?

Question Title

* 7. Profession

Question Title

* 8. Dans le cadre de votre travail, utilisez-vous fréquemment un véhicule?

Question Title

* 9. Travaillez-vous la nuit?

Question Title

* 10. Avez-vous un smartphone?

Question Title

* 11. Pour les femmes, êtes-vous enceinte?

Question Title

* 12. Informations Visuelles

Question Title

* 13. Si vous avez une correction, pouvez-vous recopier la valeur de correction des lunettes ou lentille que vous portez ?

Question Title

* 14. Santé générale

Question Title

* 15. Avez vous des traitements ?

Question Title

* 16. Quel est votre niveau de maitrise du français?

Question Title

* 17. Questionnaire Epworth: Vous arrive-t-il de vous endormir (dans la journée) dans les situations suivantes:

Question Title

* 18. Questionnaire BNSQ

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* 19. BNSQ: Combien de temps mettez-vous pour vous endormir au lit (une fois que la lumière est éteinte)? (temps en minutes)

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* 20. BNSQ: Avez-vous bien dormi au cours des trois derniers mois

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* 21. BNSQ: Combien d'heures dormez-vous par nuit généralement?

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* 22. BNSQ: A quelle heure allez-vous au lit habituellement?

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* 23. BNSQ: A quelle heure vous réveillez-vous habituellement?

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* 24. Commentaires (informations complémentaires, disponibilités, etc.)