Candidature à un fonds de Participation pour l'inscription au 29e congrès du CNCH
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1.
Type de professionnel
(Obligatoire)
Interne / Etudiant
Médecin
Paramédical
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2.
Civilité
(Obligatoire)
M.
Mme
Dr
Pr
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3.
Nom
(Obligatoire)
*
4.
Prénom
(Obligatoire)
*
5.
Date de naissance
(Obligatoire)
*
6.
E-mail
(Obligatoire)
*
7.
Confirmation de votre E-mail
(Obligatoire)
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8.
Téléphone fixe
(Obligatoire)
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9.
Téléphone mobile
(Obligatoire)
*
10.
Catégories
(Obligatoire)
Médecin
Paramédical
Interne/Etudiant
Industriel
Retraité
Autre
Autre (veuillez préciser)
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11.
Fonction
(Obligatoire)
ARC
Cadre de santé
Chef de pôle
Chrirurgien
Infirmier(e)
Infirmier(e) IPA
Industriel
Interne
Manipulateur radio
Pharmacien
Médecin hosptalier
Médecin libéral
Autre
Autre (veuillez préciser)
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12.
Spécialité
(Obligatoire)
Anesthésie réanimation
Cardio Pédiatrie
Cardiologie et maladies cardio-vasculaires
Endocrinologie
Epidémiologie
Génétique médicale
Gériatrie
Médecine d'urgence
Médecine du travail
Médecine générale
Médecine interne
Médecine nucléaire
Médecine vasculaire
Néphrologie
Neurologie
Pédiatrie
Pharmacologie
Psysiologie
Pneumologie
Radiologie
Recherche
Autre
Autre (veuillez préciser)
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13.
Pays
(Obligatoire)
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14.
Nom de votre Hôpital ou Institution
(Obligatoire)
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15.
Pratique
(Obligatoire)
Hospitalier
Libéral
Mixte
Salarié non hospitalier
Armée
Autre
Autre (veuillez préciser)
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16.
Adresse d'exercice
(Obligatoire)
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17.
Code Postal
(Obligatoire)
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18.
Ville
(Obligatoire)
*
19.
Date de début d'activité
(Obligatoire)
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20.
N° RPPS
(Obligatoire)
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21.
N° ADELI
(Obligatoire)
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22.
Êtes-vous étudiant(e) en formation initiale, médecin junior ou interne
(Obligatoire)
Oui
Non
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23.
Êtes-vous un professionnel de santé de l’armée ?
(Obligatoire)
Oui
Non
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24.
Centres d'intérêts
(Obligatoire)
Rééducation cardio-vasculaire
Cardiologie interventionnelle
Insuffisance cardiaque
Rythmologie
HTA
Imagerie non invasive
Soins intensifs
Autre
