Dans le contexte de la pandémie COVID-19, de nombreux médecins ont manifesté leur intérêt à offrir leurs services aux différents secteurs prioritaires. 

Dans le but d'élaborer et de déployer un plan de réaffectation des médecins en fonction des besoins, nous vous invitons à remplir ce court questionnaire d'environ 5 minutes. 

Merci de votre précieuse collaboration!

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* 1. Nom

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* 2. Prénom

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* 3. Âge

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* 4. Coordonnées (téléphone et adresse courriel)

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* 5. Numéro de permis de pratique

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* 6. Quel est votre type de permis de pratique?

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* 7. Détenez-vous un avis de conformité?

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* 8. Êtes-vous participant à la RAMQ?

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* 9. Quelle est votre région de pratique?

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* 10. Quel est le nom du lieu de votre activité principale?

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* 11. À quel moment avez-vous pris votre retraite (si applicable)?

Date

Question Title

* 12. Dans quel(s) secteur(s) d'activités pratiquez-vous ou avez-vous pratiqué? (Vous pouvez cocher plus d'une réponse)

Question Title

* 13. Avez-vous des conditions restreintes (ex: grossesse, conditions médicales personnelles, etc.)?

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