Dans le contexte de la pandémie COVID-19, de nombreux médecins ont manifesté leur intérêt à offrir leurs services aux différents secteurs prioritaires. 

Dans le but d'élaborer et de déployer un plan de réaffectation des médecins en fonction des besoins, nous vous invitons à remplir ce court questionnaire d'environ 5 minutes. 

Merci de votre précieuse collaboration!

Question Title

1. Nom

Question Title

2. Prénom

Question Title

3. Âge

Question Title

4. Coordonnées (téléphone et adresse courriel)

Question Title

5. Numéro de permis de pratique

Question Title

6. Quel est votre type de permis de pratique?

Question Title

7. Détenez-vous un avis de conformité?

Question Title

8. Êtes-vous participant à la RAMQ?

Question Title

9. Quelle est votre région de pratique?

Question Title

10. Quel est le nom du lieu de votre activité principale?

Question Title

11. À quel moment avez-vous pris votre retraite (si applicable)?

Date

Question Title

12. Dans quel(s) secteur(s) d'activités pratiquez-vous ou avez-vous pratiqué? (Vous pouvez cocher plus d'une réponse)

Question Title

13. Avez-vous des conditions restreintes (ex: grossesse, conditions médicales personnelles, etc.)?

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