Dans le contexte de la pandémie COVID-19, de nombreux médecins ont manifesté leur intérêt à offrir leurs services aux différents secteurs prioritaires. 

Dans le but d'élaborer et de déployer un plan de réaffectation des médecins en fonction des besoins, nous vous invitons à remplir ce court questionnaire d'environ 5 minutes. 

Merci de votre précieuse collaboration!

Question Title

* 1. Nom et prénom

Question Title

* 2. Âge

Question Title

* 3. Coordonnées (téléphone et adresse courriel)

Question Title

* 4. Numéro de permis de pratique

Question Title

* 5. Quel est votre type de permis de pratique?

Question Title

* 6. Détenez-vous un avis de conformité?

Question Title

* 7. Êtes-vous participant à la RAMQ?

Question Title

* 8. Quelle est votre région de pratique?

Question Title

* 9. Quel est le nom du lieu de votre activité principale?

Question Title

* 10. À quel moment avez-vous pris votre retraite (si applicable)?

Date

Question Title

* 11. Dans quel(s) secteur(s) d'activités pratiquez-vous ou avez-vous pratiqué? (Vous pouvez cocher plus d'une réponse)

Question Title

* 12. Avez-vous des conditions restreintes (ex: grossesse, conditions médicales personnelles, etc.)?

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