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Thérapies nouvelles et émergentes - Montréal
Merci de prendre le temps de vous inscrire au forum éducatif "Thérapies nouvelles et émergentes" le samedi 24 mai 2014.
*
1.
RENSEIGNEMENTS
(Obligatoire)
PRÉNOM
NOM DE FAMILLE
ADRESSE 1
ADRESSE 2
VILLE
PROVINCE
CODE POSTAL
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
COURRIEL
*
2.
Je suis
(Obligatoire)
Patient(e)
Survivant(e)
Proche-aidant(e)
Supporteur(euse)
Infirmier(ière)
Docteur
Étudiant(e)
Autre (veuillez préciser)
*
3.
Si vous êtes patient, veuillez indiquer votre diagnostic:
(Obligatoire)
Lymphome folliculaire
Lymphome à cellules du manteau
Lymphome de Hodgkin
Lymphome diffus à grandes cellules B
Lymphome à cellules T
LLC
Lymphome à petits lymphocytes
Lymphome de Burkitt
Je ne sais pas
Autre (veuillez préciser)
4.
Quel âge avez-vous?
5.
Comment avez-vous entendu parler de cet événement?
*
6.
Combien d'invités vous accompagneront?
(Obligatoire)
0
1
2
3
7.
Aidez-nous à améliorer nos événements! Veuillez indiquer ci-dessous ce que vous souhaitez savoir de plus sur le lymphome ou comment vivre avec le lymphome:
8.
Seriez-vous intéressés par la possibilité de vous impliquer pour Lymphome Canada? Ceci pourrait inclure le bénévolat lors d'un événement, exercer des fonctions administratives ou être un mentor pour les autres touchés par le lymphome.
Non merci.
Oui, me contacter!