* 1. Nom

* 2. Coordonnées

* 3. Titre ou fonction actuelle

* 4. Affiliations (institution à laquelle vous êtes associé-e)

* 5. Domaine d'intérêt / expertise en toxicomanie (mots-clés)

* 6. À quel Groupe de travail du pôle souhaiterez-vous participer?

* 7. Comment avez-vous entendu parler du CRISM / pôle Québec-Atlantique?

* 8. Pourquoi souhaitez-vous devenir membre du pôle Québec-Atlantique / réseau CRISM?

* 9. Souhaitez-vous vous inscrire à l'infolettre du CRISM PQA ?

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