PÔLE QUÉBEC-ATLANTIQUE DU CRISM - formulaire d'adhésion Nom Question Title * 1. Nom Prénom Nom de famille OK Coordonnées Question Title * 2. Coordonnées Adresse courriel Numéro de téléphone Adresse OK Titre ou fonction actuelle Question Title * 3. Titre ou fonction actuelle OK Affiliations (institution à laquelle vous êtes associé-e) Question Title * 4. Affiliations (institution à laquelle vous êtes associé-e) OK Domaine d'intérêt / expertise en toxicomanie (mots-clés) Question Title * 5. Domaine d'intérêt / expertise en toxicomanie (mots-clés) OK À quel Groupe de travail du pôle souhaiterez-vous participer? Question Title * 6. À quel Groupe de travail du pôle souhaiterez-vous participer? Mésusage de drogues spécifiques et poly-consommation Mésusage de drogues et santé mentale Mésusage de drogues et douleur Mésusage de drogues et comorbidités médicales Aucun Autre (veuillez préciser) OK Comment avez-vous entendu parler du CRISM / pôle Québec-Atlantique? Question Title * 7. Comment avez-vous entendu parler du CRISM / pôle Québec-Atlantique? OK Pourquoi souhaitez-vous devenir membre du pôle Québec-Atlantique / réseau CRISM? Question Title * 8. Pourquoi souhaitez-vous devenir membre du pôle Québec-Atlantique / réseau CRISM? OK Souhaitez-vous vous inscrire à l'infolettre du CRISM PQA ? Question Title * 9. Souhaitez-vous vous inscrire à l'infolettre du CRISM PQA ? Oui Non OK Terminé