1. Signalétique 

Question Title

1. Quel est votre nom ? (Obligatoire)

Question Title

2. Quel est votre prénom ? (Obligatoire)

Question Title

3. Quel est votre numéro de téléphone ? (Obligatoire)

Question Title

4. Quel est votre mail ? (Obligatoire)

Question Title

5. Quel est le code postal de votre habitation ? (Obligatoire)

Question Title

6. Vous êtes (Obligatoire)

Question Title

7. Quel est votre âge ? (Obligatoire)

0 100
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Question Title

8. Quelle est votre situation familiale ? (Obligatoire)

Question Title

9. Avez-vous des enfants ?
Si oui Oui  Combien ?
(Obligatoire)

Question Title

10. Dans quelle catégorie socio professionnelle vous situez vous ? (Obligatoire)

Question Title

11. Dans quelle catégorie socio professionnelle se situe votre conjoint (te) ? (Obligatoire)

Question Title

12. Quelle est votre profession ? Intitulé poste et domaine d'activité
(Ancienne profession pour les retraités et en recherche d’emploi et domaine d’études pour les étudiants) 
(Obligatoire)

Question Title

13. Quelle est la profession de votre conjoint (e)  ? Intitulé poste et domaine d'activité
(Ancienne profession pour les retraités et en recherche d’emploi et domaine d’études pour les étudiants) 
Si pas de conjoint laissez libre

Question Title

14. Vous-même ou quelqu’un de votre foyer travaille-t-il, ou a travaillé, de près ou de loin dans…Vous-même ou quelqu’un de votre foyer travaille-t-il, ou a travaillé, de près ou de loin dans… (Obligatoire)

Question Title

15. Sur une échelle de 1 à 10 vous diriez que vous maîtrisez les nouvelles technologies ( internet, ordinateur, application , smart phone )
  : 1 étant pas du tout et 10 parfaitement
(Obligatoire)

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Question Title

16. Est ce que vous avez un contrat Gaz à votre domicile ?
Plusieurs réponses possibles
(Obligatoire)

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