DEMANDE DE DISPENSE PAR RECONNAISSANCE D’ÉQUIVALENCE POUR UNE FORMATION OBLIGATOIRE

Pour obtenir une dispense afin d'être exempté de suivre une formation obligatoire, veuillez vous assurer de fournir les informations suivantes :

Question Title

* Coordonnées

Nom

Prénom

Numéro de permis

Courriel

Téléphone

Question Title

* Je demande à être dispensé de suivre la formation obligatoire suivante :

Apnée obstructive du sommeil

En soutien à la demande, veuillez vous assurer de fournir les informations suivantes :
1. Objectifs d'apprentissage
2. Contenu de la formation
3. Nom du ou des formateur(s)
4. Durée de la formation
5. L'organisme ou l'établissement ayant donné la formation
6. Attestation de la formation suivie

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* Pièces justificatives

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* Commentaires additionnels (si nécessaire) :

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* Attestation de véracité

Je déclare que les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts et complets.

J’autorise la direction de l’exercice de la médecine dentaire à communiquer, au besoin, avec l’organisateur de l’activité suivie pour l’obtention de la dispense demandée.