2017 Formulaire d'inscription pour la Tribune des PVVIH

La Tribune des PVVIH aura lieu de mardi 6 juin au vendredi 9 juin 2017 à Regina, Saskatchewan.
Lieu : L'Hotel Saskatchewan, 2125 avenue Victoria, Regina, Saskatchewan S4P 0S3 www.hotelsask.com
Les déléguées qui venaient hors de la ville qui se sont assurer de hebérgement peuvent le 6 juin.
Le soir de 6 juin: Séance d’accueil/ Orientation jus-ce qu'à l'apres-midi du vendredi 9 juin 2017 - cloture
Programme provisoire sure le site web www.cdnaids.ca/fr/evenements/tribune/

Veuillez noter que la Tribune des PVVIH est réservée aux personnes vivant avec le VIH/sida.

Options d'inscription: En ligne avec ce sondage ou téléchargez le formulaire  en format Word ou PDF de notre site web. Imprimez-le et envoyez-le, dûment rempli et signé, à la Société canadienne du sida par courriel ou par télécopier. |Téléc: 613-563-4998 | bernice.aye@cdnaids.ca. N'hésitez pas à nous joindre si vous avez des questions ou des problèmes avec l'envoi. www.cdnaids.ca

CORRECTION ET AVOIR UNE COPIE DE FORMULAIRE SOUMIS EN LIGNE: Vous pouvez modifier vos réponses en cliquant sur le bouton Précédent en bas de chaque page quand vous êtes en train de remplir le formulaire. Mais vous ne pouvez pas imprimer votre formulaire rempli après avoir le soumis en ligne. Si vous voulez avoir un formulaire vierge, veuillez imprimer la version en format en Word de notre site web. Si vous avez besoin d'un copie de votre formulaire déjà soumis en ligne, joignez-vous au bureau de la SCS.
INFORMATION RELATIVE AU DÉLÉGUÉ

Question Title

* 1. Nom au complèt:

Question Title

* 2. Nom pour l'étiquette si c'est autre que le nom mentionné au dessus.

Question Title

* 3. Adresse postale

Question Title

* 4. Ville

Question Title

* 5. Province/Territoire

Question Title

* 6. Code postale

Question Title

* 7. Téléphone (jour - avec le code régional)

Question Title

* 8. Téléphone (jour - avec le code régional)
si ce n'est pas le meme numéro du jour

Question Title

* 9. Télécopier (avec le code régional)

Question Title

* 10. Courriel

Question Title

* 11. Obtenir des informations supplémentaires. Choisir toutes les réponses applicables.

Question Title

* 12. Trousse du participant - Choisir la langue

Question Title

* 13. Besoins particuliers

Question Title

* 14. Avez-vous 29 ans ou moins?     

Question Title

* 15. Est-ce que vous êtes le directeur générale ou membre d’un conseil d’administration d’un OLS membre de la SCS ?  

ATTESTATION PAR LE DÉLÉGUÉ à la TRIBUNE
Tout participant inscrit à la Tribune des PVVIH doit attester que les renseignements fournis dans ce formulaire d’inscription sont exacts:

Question Title

* 16. Je suis séropositif (ve) au VIH :

Question Title

* 17. Signature du (de la) participant(e) :
Type in your initials as a confirmation signature [We will follow-up to validate the signature/confirmation.]

Question Title

* 18. Présences antérieurs

  Oui Non (remplir la section ci-dessous)
J’ai été délégué(e) à la Tribune des PVVIH/sida 2015 :
J’ai été délégué(e) à la Tribune des PVVIH/sida 2016 :
ATTESTATION PAR LE PROFESSIONEL DE LA SANTÉ OU L'ÉMPLOYÉ de l'OLS/ORG COMMUNAUTAIRE

Question Title

* 19. Si vous avez soumis un formulaire de demande de bourse pour la Tribune en 2017 ou vous  avez assisté à la Tribune des PVVIH 2015 ou 2016, vous n’êtes pas obligé de remplir la section ci-dessous.

Cette attestation (les deux questions qui suivent) doit etre remplir par le professionel de la santé ou émployé de l'OLS/organisme communautaire et NON PAS PAR le délégué lui-meme.

Si vous le délégue etes la personne qui est en train de remplir ce formulaire, s'il vous plait, obtenez le consentement de votre professionel de la santé ou un émployé de l'OLS/organisme communautaire avant d'indiquer leur nom et leurs initiales ici.  Si sera plus facile, au lieu de remplir ce formualire en ligne, vous pouvez  imprimer le copie papier de notre site web et le faire signer avant de l'envoyez à nous par courriel ou télécopier.

Question Title

* 20. J’atteste que les renseignements sur ce formulaire d’inscription sont exacts.
Signature du (de la) professionnel(le) de santé ou personnel :

Tapez vos initiales ici pour marquer votre confirmation. [On va faire un suivi pour valider cette confirmation]

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CORRECTION et AVOIR UNE COPIE DE FORMULAIRE SOUMIS EN LIGNE :
Vous pouvez modifier vos réponses en cliquant sur le bouton Précédent en bas de chaque page quand vous êtes en train de remplir le formulaire.
Vous ne pouvez pas retourner à votre formulaire pour faire de modifications après avoir soumis le document en ligne. Si vous voulez faire de modifications à un formulaire soumis, demandez de l'aide au personnel du bureau de la SCS.

Désolé, vous ne pouvez pas imprimer votre formulaire rempli après avoir le soumis en ligne. Cette option n'est pas disponible.

Si vous avez besoin d'un copie de votre formulaire déjà soumis en ligne, joignez-vous au bureau de la SCS. Ce sera un plaisir pour nous de vous envoyer une copie PDF de votre formulaire par télécopier ou par courriel.
Merci.

Vous etes maintenant à la fin du formulaire. Appuyez sur le bouton Soumettre pour envoyer votre formlaire dument completé à la Société canadienne du sida.
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