Formulaire de demande de subvention du programme Action jeunesse_F2016

1.

Question Title

* 1. Veuillez fournir les coordonnées de votre école/groupe de jeune.

Nom de l'école ou du groupe de jeunes *

Adresse 1 : *

Adresse 2 :

Ville : *

Province : *

Code postal : *

Question Title

* 2. Étudiants(s) leader(s)

Étudiant 1 nom

Étudiant 1 courriel

Étudiant 2 nom

Étudiant 2 courriel

Étudiant 3 nom

Étudiant 3 courriel

Étudiant 4 nom

Étudiant 4 courriel

Étudiant 5 nom

Étudiant 5 courriel

Question Title

* 3. Adulte (peut être un directeur, directeur adjoint, enseignant, conseiller en orientation, parent membre du conseil, infirmière de la santé publique, personnel ou bénévole de la Société canadienne du cancer, etc.)

Nom :

Courriel : *

Téléphone : *

Question Title

* 4. Lequel des 5 sujets du programme vous intéresse?