Inscriptions Solidaire contre la PR

Vos coordonnées ne font en aucun cas l'objet de transmission à des tiers. L'AFPric s'engage à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers, hors prestataires techniques respectant la règle de confidentialité. Vous disposez d'un droit d'accès aux informations vous concernant. Vous pouvez également modifier ou supprimer ces informations. Pour exercer ce droit, il convient d'écrire à Sandrine Rollot - Association Française des Polyarthritiques - au Secrétariat national dont l'adresse est indiquée ci-dessous. Les données personnelles des personnes inactives depuis 5 ans seront supprimées.

Question Title

* 1. Civilité

Mme

Question Title

* 2. Vos coordonnées :

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Email :

Question Title

* 3. Facultatif :

Téléphone :

Date de naissance :

Mieux vous connaître, pour être plus efficace :

Question Title

* 4. Êtes-vous atteint de PR ou d'un autre rhumatisme ? :

oui

non

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* 5. Êtes-vous proche d'une personne atteinte de PR ? :

oui

non

Question Title

* 6. Si oui, cette ou ces personnes sont (plusieurs réponses possibles) :

Votre conjoint :

Votre père / mère :

Votre enfant :

Membre de votre famille :

Amis ou relations :

Collègue ou voisin :

Autre (veuillez préciser)

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* 7. Comment avez-vous connu notre campagne ?

Vos informations sur la Polyarthrite :

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* 8. Avez-vous assez d'informations pour parler de la polyarthrite ?

oui

non

Question Title

* 9. Comment souhaiteriez-vous exprimer votre solidarité ?

	oui	non
En portant un badge :	En portant un badge : oui	En portant un badge : non
En diffusant de l'information :	En diffusant de l'information : oui	En diffusant de l'information : non
En témoignant :	En témoignant : oui	En témoignant : non
En participant à une marche :	En participant à une marche : oui	En participant à une marche : non

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* 10. Souhaitez-vous être informé(e)s sur :

	oui	non
Nos actions :	Nos actions : oui	Nos actions : non
La recherche :	La recherche : oui	La recherche : non

Question Title

* 11. Souhaitez-vous recevoir les résultats détaillés de l'enquête sur les aidants ?

oui

non

Question Title

* 12. Autorisation de traitement de mes données :

J'accepte que mes coordonnées fassent l'objet d'un traitement informatique à l'usage exclusif de l'Association Française des Polyarthritiques et des rhumatismes inflammatoires chroniques. L'enregistrement de ces données est nécessaire à l'AFPric afin qu'elle puisse enregistrer ma participation au sondage et me tenir informé(e) de l'actualité et des activités de l'association.