1.Nom

2.Prénom

3.Région

Clare

Argyle

MRH (Municipalité d'Halifax)

Chéticamp

La vallée

Rive-sud

Truro

Pomquet

Isle Madame

Sydney

Autre

4.Numéro de téléphone

5.Adresse courriel

6.Catégorie

50 à 64 ans 

65 à 79 ans 

80 ans et plus