Consultation Jeunesse 22-23 novembre - Hôtel Le Concorde - Québec

FICHE D'INSCRIPTION

Question Title

* Votre prénom et nom

Question Title

* Sexe (nécessaire à l'attribution des chambres)

Féminin

Masculin

Question Title

* Quel est votre âge?

Question Title

* Quelle est votre ville de départ?

Question Title

* Votre adresse courriel

Question Title

* Votre numéro de téléphone cellulaire

Question Title

* Avez-vous des allergies ?

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser

Question Title

* Participez-vous à la visite de l'Assemblée nationale à 13h30 ?

Oui

Non

Question Title

* Quel est votre statut ?

Accompagnateur

jeune (14 et plus)

Représentant d'organisme

Animateur d'atelier

Récipiendaire d'un Prix Levier

Autre (veuillez préciser)

Question Title

* Serez-vous présent au souper le 22 novembre ?

Oui

Non

Question Title

* Serez-vous présent toute la journée du 23 novembre ?

Oui

Non